楊英梅

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院手術(shù)室(廣東 深圳 518133)

我國是乙型病毒性肝炎(乙肝)高發(fā)區(qū)，成人病毒的攜帶率為10.1%，其中30%-50%來源于母嬰傳播[1]。妊娠合并乙肝是常見的產(chǎn)科傳染病。新生兒和嬰兒感染HBV后,約90%成為慢性乙肝攜帶者,嚴(yán)重危害下一代的身心健康[2]。本文總結(jié)近年來我院收治的18例妊娠合并乙肝患者的臨床資料，探討乙肝孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期護(hù)理措施，旨在為減少母嬰傳播，降低新生兒乙肝感染率，維護(hù)孕產(chǎn)婦身心健康提供切實可行措施。

1 臨床資料

我院產(chǎn)科2006年1月-2011年5月收治的妊娠合并乙肝孕婦18例，年齡22-36歲，其中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；其中中期妊娠4例，晚期妊娠14例；13例出現(xiàn)消化道癥狀、黃疸、低蛋白血癥；1例出現(xiàn)有肝性腦病癥狀，1例并發(fā)肝腎綜合征；12例出現(xiàn)感染；依據(jù)病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度11例，中度4例，重度3例。

2 護(hù)理措施

2.1 產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1 母嬰阻斷技術(shù) 乙肝病毒攜帶的母嬰傳播多發(fā)生于妊娠后期，為避免病毒在圍產(chǎn)期傳播，HBsAg陽性的孕婦可分別于28周，32周，36周注射乙肝免疫球蛋白，同時按程序注射乙肝疫苗[3]。

2.1.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理在維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系、提升護(hù)理質(zhì)量中顯得尤為重要[4]。孕產(chǎn)婦擔(dān)心乙肝導(dǎo)致流產(chǎn)、死產(chǎn)，或娩出乙肝的嬰兒，精神和情感承受較大壓力，容易產(chǎn)生焦慮、暴躁、多疑、過度敏感等負(fù)面情緒，此時護(hù)理人員更應(yīng)注意溝通技巧，取得患者的信任，在溝通中了解患者焦慮的來源，以溫柔、耐心、細(xì)心的態(tài)度安撫患者，緩解焦慮情緒或降低其對焦慮因素的注意力[5]。學(xué)會換位思考和尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使之保持良好的心境。同時，護(hù)理人員在向孕產(chǎn)婦解釋護(hù)理操作和醫(yī)療操作時盡可能詳盡，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

2.1.3 加強(qiáng)自身防護(hù) 護(hù)士在工作時應(yīng)帶好手套、口罩、帽子，注意規(guī)范操作，慎防操作方式不當(dāng)時將銳器刺傷自己，接觸污染物品、完成各項操作后應(yīng)嚴(yán)格洗手，皮膚黏膜破損時應(yīng)立即消毒[6]。提倡護(hù)理人員定期進(jìn)行抽血檢查，及時接種乙肝病毒疫苗。

2.2 產(chǎn)時護(hù)理

2.2.1 產(chǎn)式的選擇 護(hù)理人員應(yīng)向孕產(chǎn)婦詳盡解釋不同產(chǎn)式(陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn))的適應(yīng)癥和禁忌癥及可能發(fā)生的意外情況，同時要尊重孕產(chǎn)婦及其家屬的意愿。圍產(chǎn)期傳播和分娩過程傳播是母嬰傳播的主要方式，大量文獻(xiàn)報道，剖宮產(chǎn)可降低乙肝感染率?；颊咭蚧加懈窝赘喂δ墚愑谡Ｈ?，凝血功能較正常降低，所以護(hù)士事先應(yīng)協(xié)助醫(yī)生糾正孕婦的凝血功能障礙，配好新鮮血預(yù)防術(shù)中術(shù)后大出血。并向孕婦及其家屬解釋清楚：手術(shù)存在一定風(fēng)險，如麻醉意外、出血、感染、傷口愈合不良等，且新生兒未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓易出現(xiàn)濕肺，進(jìn)而發(fā)展為吸入性肺炎。產(chǎn)程一般需要數(shù)小時至十幾小時，孕婦體力消耗大，精神緊張。應(yīng)將孕婦安排于隔離產(chǎn)房待產(chǎn)，并由專門的護(hù)士陪同，陪同護(hù)士應(yīng)及時了解孕婦的心理狀態(tài)，并指導(dǎo)孕婦在待產(chǎn)時如何休息，減輕宮縮痛以及飲食、排尿等。乙肝產(chǎn)婦在分娩時可出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征、宮縮乏力、產(chǎn)時出血等并發(fā)癥。肝炎可引起胎兒宮內(nèi)缺氧，臨產(chǎn)后由于子宮陣縮，宮腔壓力升高，可加重胎兒宮內(nèi)缺，所以陪同護(hù)士應(yīng)注意胎兒胎心變化和孕婦宮縮情況，及時向醫(yī)生匯報孕婦的情況，協(xié)助醫(yī)生做好新生兒搶救準(zhǔn)備，爭取在新生兒出生6 h內(nèi)接種乙肝疫苗。

2.2.2 分娩后新生兒處理 主動免疫：出生后24 h內(nèi)注射乙肝疫苗30 μg，生后1個月，6個月再分別注射10 μg。被動免疫：生后立即注射乙肝免疫球蛋白0.5 ml，生后1個月，3個月各再注射0.16 ml/kg；聯(lián)合免疫：生后6 h內(nèi)，生后3周各注射100U乙肝免疫球蛋白，乙肝疫苗接種按上述方法進(jìn)行[7]。

2.3 產(chǎn)后護(hù)理

2.3.1 產(chǎn)后保肝治療 無論孕產(chǎn)婦肝功能是否正常，一般提倡產(chǎn)后進(jìn)行保肝治療，可常規(guī)應(yīng)用基礎(chǔ)的保肝藥物如肝泰樂、復(fù)合維生素B、C等。產(chǎn)后42 d應(yīng)復(fù)查肝功能、乙肝病毒標(biāo)志物、HBV-DNA水平，肝、膽、脾B超。

2.3.2 產(chǎn)后休息 肝功能異常的產(chǎn)婦在產(chǎn)后應(yīng)盡量臥床休息。輕癥肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后可下床適量活動，重癥肝炎產(chǎn)婦應(yīng)絕對臥床休息。調(diào)整體位，半臥位促進(jìn)惡露的排除。保證每天8～10 h的睡眠時間。

2.3.3 產(chǎn)后術(shù)傷口護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)注意產(chǎn)婦產(chǎn)后的傷口護(hù)理，保持傷口清潔干燥，可有效預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后感染，剖宮產(chǎn)傷口可用安爾碘作常規(guī)消毒，5～7 d即可拆線或取出皮膚夾，但完全恢復(fù)約需4～6周。陰道分娩一般采用陰道側(cè)切，可每天用新潔爾滅進(jìn)行陰道擦洗，切開處傷口在3～4周可完全愈合。觀察術(shù)口有否腫脹，滲血，滲液，適時評估傷口疼痛程度。

2.3.4 產(chǎn)后哺乳 肝功能異常者應(yīng)禁止哺乳，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性及HBeAg、抗-HBc陽性者，不宜哺乳；若母親為單純HBsAg陽性，新生兒接種乙肝疫苗后可以正常哺乳；乳汁HBV-DNA陽性者不宜哺乳[8-9]。護(hù)理人員有義務(wù)告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)安全性，同時要尊重產(chǎn)婦及其家庭的選擇。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)者正確的喂奶方法，囑其注意乳頭護(hù)理，防止乳頭皸裂。新生兒口腔破損時應(yīng)停止喂奶。回乳禁用雌激素，因雌激素在肝臟滅活，肝功能減退的情況下使用雌激素會加重孕婦肝臟負(fù)擔(dān)?？捎弥兴?麥芽、芒硝)代替雌激素幫助回乳，回奶過程中護(hù)理人員應(yīng)注意評估乳房腫脹及疼痛的程度，及時給予指導(dǎo)和護(hù)理。

3 重癥肝炎術(shù)后護(hù)理體會

病毒性肝炎孕產(chǎn)婦可因妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，妊娠與肝炎相互影響，免疫反應(yīng)激烈，病情可于迅速加重，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦死亡率高[10]。

3.1預(yù)防產(chǎn)后感染重癥肝炎肝臟受損，解毒能力降低，加之孕產(chǎn)婦免疫力下降，是產(chǎn)后感染發(fā)生的重要原因，產(chǎn)后感染又可加重肝炎病情，加速肝臟功能衰退，所以積極預(yù)防產(chǎn)后感染對重癥肝炎產(chǎn)婦的預(yù)后是非常重要的。護(hù)理人員應(yīng)將患者置隔離病房，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，做好縫線處傷口護(hù)理、引流管護(hù)理，若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時通知醫(yī)生做出處理。.

3.2肝性腦病剖宮術(shù)后肝性腦病更容易發(fā)生。應(yīng)密切觀察患者有無早期行為及性格改變，神志及意識狀況。囑患者保持低蛋白飲食，適當(dāng)攝入糖類，維持熱量；灌腸可以在術(shù)前開始使用，術(shù)后保留灌腸，維持腸道通暢，減少腸道氨和毒素吸收；口服抗生素抑制腸道菌群。肝性腦病應(yīng)警惕腦水腫的發(fā)生，若腦水腫發(fā)生可予甘露醇脫水降顱壓。

3.3產(chǎn)后出血術(shù)前應(yīng)改善產(chǎn)婦的凝血功能，術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后密切觀察術(shù)口滲血及陰道出血情況，發(fā)現(xiàn)出血時及時應(yīng)用止血藥物，定期檢查血常規(guī)及凝血功能，必要時輸注血小板和凝血因子。留意患者術(shù)后的生命體征，警惕術(shù)后內(nèi)出血造成失血性休克，及時輸血輸液逆轉(zhuǎn)休克，患者出現(xiàn)內(nèi)出血應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

3.4腎衰竭術(shù)后監(jiān)測24 h尿量，若產(chǎn)婦出現(xiàn)少尿、無尿應(yīng)警惕，按急性腎衰竭處理。嚴(yán)格控制液體攝入量，應(yīng)用利尿劑減少液體負(fù)荷，血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張腎血管，改善腎血流，注意監(jiān)測血鉀，預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生，禁用肝損、腎損藥物。

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