谷志優(yōu)

桑植縣民族中醫(yī)院(湖南 桑植 427100)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論對其辨證診斷，對癥治療，能取得較好的療效。目前，中醫(yī)治療冠心病主要還停留在短期療效研究上，缺乏對癥治療的系統(tǒng)研究[1]，有研究者認(rèn)為，臨床運(yùn)用上應(yīng)“以中醫(yī)辨證論思想為指導(dǎo)，變通使用”[2]。因此，對冠心病的辨證論治是中醫(yī)治療冠心病的一個(gè)重要方向。

1 胸痹的病因病機(jī)

胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但是正式提出胸痹的名稱是漢代張仲景，他在《金匱要略》中對其進(jìn)行了專門的論述。治療上以宣痹通陽為大法，根據(jù)標(biāo)本緩急，權(quán)衡用藥。發(fā)病急者，先治其標(biāo)；發(fā)病緩者，可先顧其本或標(biāo)本兼治。實(shí)證常以活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?，虛證則以補(bǔ)養(yǎng)為主，佐以活血通絡(luò)。

本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有虛實(shí)兩方面；實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)。在本病的形成和發(fā)展過程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。但臨床表現(xiàn)，多虛實(shí)夾雜，或以實(shí)證為主，或以虛證為主。[3]

2 胸痹的辨證論治

2.1首先，正確區(qū)分病、癥、證這三個(gè)不同的概念病有廣義和狹義之分，病的廣義是指在致病因素(六淫、七情、遺傳、飲食、外傷等)的作用下，機(jī)體與環(huán)境的關(guān)系失調(diào)，機(jī)體陰陽氣血發(fā)生紊亂，生理狀態(tài)被破壞，出現(xiàn)了機(jī)能或形態(tài)、神識活動等方面的異常變化，并反映為一定癥狀的邪正交爭的病理過程；病的狹義是指由病名所代表的各種具體的病種[4]?？傊?，病是對疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括。證是對疾病當(dāng)前階段的病位、病性等所作的結(jié)論。證是中醫(yī)學(xué)特有的概念，包括證候和證名。證候即證的外候，是每一個(gè)證所表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀和體征(如發(fā)熱惡寒、頭痛、身疼、無汗、脈浮緊，舌苔薄白)。證名應(yīng)包括病位和病性(如風(fēng)寒表證)。“ 癥”是疾病過程中所表現(xiàn)出來的癥狀和體征，是通過四診采集的臨床信息，廣義的癥還包括與疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的天時(shí)、氣候、地理?xiàng)l件、飲食習(xí)慣、先天因素等。[5]癥是中醫(yī)辨證的依據(jù)，疾病中所表現(xiàn)的各種現(xiàn)象，即為癥。病癥主要包括癥狀和體征。癥狀指的是病人主觀感到的痛苦和不適，如疼痛、腹脹等；提證是指醫(yī)生客觀檢查到病人身體機(jī)能的異常改變，如苔黃、脈澀等。

2.2其次，準(zhǔn)確把握癥狀對疾病的判斷，要學(xué)會利用望、聞、問、切四診抓住主要癥狀，通過主要癥狀確定其屬于某種疾病的某種證型。胸痹的主要癥狀為胸悶，心悸，心胸疼痛，背肩胛間痛，甚則左臂內(nèi)側(cè)沿心經(jīng)路線竄痛。在辨證時(shí)，抓住了主證，雖然可以辨出胸痹，須進(jìn)一步辨出虛、實(shí)、寒、熱、兼夾、轉(zhuǎn)化等具體的證候，才能進(jìn)行治療。全面、規(guī)范、準(zhǔn)確的采集四診信息是正確辨證的先決條件，如果無這一前提，那么辨證的結(jié)論就不可信，由此針對此證型而制定的治法治則就失去了意義。臨證時(shí)，醫(yī)生往往是通過望、聞、問、切四診收集到證候即病人的具有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀和體征，辨別“證素”[6]，即辨證的基本要素，證素是通過對癥狀、體征等證候的辨識，而對病變當(dāng)前的位置(心、肝、脾、肺、腎等)與性質(zhì)( 寒、痰、氣滯、血虛等)所作的判斷，然后分析得出證名，最終因證施治。

一般來說，胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證首先當(dāng)掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別陰寒、痰濁、血瘀的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。下面就是根據(jù)病人的不同證候，辨別證型，采取不同的方藥進(jìn)行治療。[7]

證候1:胸悶，心悸，心胸刺痛，固定不移，入夜更甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。氣郁日久，血瘀致脈絡(luò)不同，瘀血內(nèi)停于胸，可表現(xiàn)為胸部刺痛；血脈凝滯，故痛處固定不移；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸；舌紫暗，脈沉澀，均為瘀血內(nèi)停之候，屬于心血瘀阻證型。治則上以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主，方藥可采用丹參飲或血府逐瘀湯加減治療。

證候2：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，舌體胖大，齒痕舌，苔厚膩，脈滑。痰濁中阻脈絡(luò)，胸陽不振，則胸悶如窒而痛，痛引肩背；氣機(jī)不暢則見氣喘；脾主四肢，痰濁困脾，運(yùn)化失司，故肢體沉重；形體肥胖、痰多，舌體胖大，齒痕舌，苔厚膩，脈滑均為痰濁壅阻之征，屬于痰濁壅塞證型，治則上以通陽泄?jié)?，豁痰止痛為主，方藥可采用瓜蔞薤白半夏湯加味治療。臨證上，痰濁與血瘀往往同時(shí)并見，因此，依據(jù)兩者的偏重可加入三七、蒲黃、川芎等以活血化瘀。

證候3：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌紫苔白，脈沉細(xì)。寒邪內(nèi)侵使陽氣不運(yùn)，氣機(jī)阻滯，故見胸痛徹背，感寒更甚；氣機(jī)受阻，故見心悸，氣短，甚者不能平臥；面色蒼白，四肢厥冷，舌紫苔白，脈沉細(xì)均為陰寒凝滯，陽氣不運(yùn)之候。屬于陰寒凝滯證型。治則上以通陽散寒為主，方藥可采用瓜蔞薤白白酒湯加桂枝、附子、丹參等溫里藥治療。

證候4：胸悶、胸痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)或澀。病延日久，氣血運(yùn)行不暢，故見胸痛、胸悶；久病體虛，氣血不能潤養(yǎng)五臟，而致心腎陰虛；心陰虛，見于心悸、盜汗，心煩不寐，腎陰虛，見于耳鳴，腰膝酸軟，水不涵木，肝陽偏亢，故見頭暈；舌紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)或澀均為陰血虧虛，心脈瘀阻之征。屬于心腎陰虛證型。治則上以滋陰益腎，養(yǎng)心安神為主，方藥可采用左歸飲加五味子、鱉甲、龜甲等治療。

證候5：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。胸痹日久，氣陰兩虛，氣虛則無力行血，陰虛則脈絡(luò)不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，故見胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止；心脈失養(yǎng)，故見心悸；氣虛故見短氣、倦怠懶言，面色少華；陰虛陽亢故見頭暈?zāi)垦?，虛不耐勞，故遇勞則甚；舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代均為氣陰兩虛之征。屬于氣陰兩虛證型。治則上以滋陰益氣，活血通絡(luò)為主，方藥可采用生脈散合人參養(yǎng)營湯加減治療。若脈結(jié)代，為氣虛血少，血不養(yǎng)心所致，可合用炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。

證候6：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸痛，乏力，面色蒼白，唇爪淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或脈沉微欲絕。陽氣虛衰，胸陽不振，氣滯血瘀，故見胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心陽不振，故見心悸、汗出；腎陽虛衰，故見畏寒肢冷，腰酸軟，乏力；面色蒼白，唇爪淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或脈沉微欲絕均為陽氣虛衰，瘀血內(nèi)阻之征。屬于心腎陽虛衰證型。治則上以益氣溫陽，活血通絡(luò)為主，方藥可采用參附湯合右歸飲加減治療。若陽損及陰，陰陽兩虛者，可再加麥冬、五味子，以溫陽滋陰并用；若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸、喘促，不能平臥，小便短小，肢體浮腫者，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子以溫陽利水。

在臨證時(shí)，往往各種證候并不是孤立存在的，可能是二三證同時(shí)兼見。如痰濁壅阻兼有熱證或寒證，應(yīng)以清熱化痰或溫化寒痰為治則，有的還可轉(zhuǎn)化，如陰寒凝滯證日久遷延不愈，可傷及陽氣致心腎陽氣虛衰。脈證和舌診是中醫(yī)學(xué)所特有的，臨床上病人的病情往往是復(fù)雜多變的，并非書本上所學(xué)當(dāng)前階段只患有單種病，因此有時(shí)病人表現(xiàn)出假的脈象、假的舌苔，醫(yī)者應(yīng)細(xì)心觀察，仔細(xì)辨證，不可拘泥于課本。古人云：“病有千端，法有萬變，圓機(jī)活法，存乎其人”。因此，在臨證時(shí)，一定要仔細(xì)辨證，依據(jù)法則靈活運(yùn)用方藥治療疾病。

[1]陳小娟.中醫(yī)治療冠心病進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2009,7(14):26-27.

[2]張國慶，王娟，王遵來.中醫(yī)治療冠心病的研究進(jìn)展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(9):826-827.

[3]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·胸痹[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985：67.

[4]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)·緒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2002：15.

[5]陳妍，李燦東.中醫(yī)證研究的思考與實(shí)踐[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,20(2)：40-42.

[6]黃碧群，朱鎮(zhèn)華.證素等概念的辨析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2005,20(5):273-274.

[7]龔建明.淺談心痹的辨證論治體會[J].陜西中醫(yī),2010,31(7):935-936.