蘇 勁，許志堅，謝進(jìn)東

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科(廣東 湛江 524000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，隨著臨床治療水平的提高，目前上尿路結(jié)石的治療多選用微創(chuàng)手術(shù)方法治療，我科對L4以下輸尿管結(jié)石，多采用輸尿管鏡治療，L4以上輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)，感染性休克是上尿路結(jié)石腔鏡術(shù)后少見但病情兇險的并發(fā)癥，復(fù)習(xí)2009年12月～2011年12月間我科住院上尿路結(jié)石患者283例臨床資料，5例出現(xiàn)感染性休克，結(jié)合診治經(jīng)驗及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料283例患者中，162例行PCNL，121例行輸尿管鏡彈道碎石術(shù)，術(shù)后5例患者出現(xiàn)感染性休克，其中男性1例，女性4例，中位年齡52.6歲，2例左腎結(jié)石，1例右腎結(jié)石，2例輸尿管下段結(jié)石。入院以腰痛、腎絞痛癥狀就診，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，尿常規(guī)白細(xì)胞+～+++。尿培養(yǎng)結(jié)果均為：大腸埃希桿菌。術(shù)前針對藥敏結(jié)果予抗炎治療，復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞正常。3例腎結(jié)石患者行PCNL，手術(shù)時間40～150 min,2例行輸尿管鏡彈道碎石術(shù)，手術(shù)時間25～35 min，手術(shù)過程均順利，1例輸尿管鏡碎石過程中可見膿尿排出，提示腎積膿。

1.2診斷術(shù)后6 h內(nèi)4例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，1例體溫降低，35.7℃；血壓下降，收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg；呼吸明顯增快，R>30次/min；心率增快，HR>120次/min；1例患者出現(xiàn)意識障礙；中流量吸氧下血氧飽和度93%～98%；急查血常規(guī)白細(xì)胞>12×109/L，中性粒細(xì)胞比例>78%；血生化提示白蛋白不同程度下降，最低20.7 g/L,血糖升高，>7.45 mmol/L,1例患者提示肝功能損害；動脈血?dú)夥治?例提示低氧血癥，PaO2<70 mmHg；2例患者出現(xiàn)少尿，尿量<0.5 ml/h；參照臨床感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上明確的感染；有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)存在；收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降幅度超過40 mmHg，至少1 h依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿、急性意識障礙等[1]；5例患者診斷為感染性休克。

1.3治療(1)早期液體復(fù)蘇 ：建立雙管輸液，必要時行鎖骨下靜脈穿刺置管，快速輸入晶體液500～1000 ml、膠體液300～500 ml，膠體常用白蛋白、羥乙基淀粉注射液，觀察患者對液體復(fù)蘇的反應(yīng)(血壓升高及尿量增多)，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，有代謝性酸中毒患者予輸入5%碳酸氫鈉溶液。(2)血管活性藥物應(yīng)用：在液體復(fù)蘇的同時，應(yīng)用血管活性藥物，常用多巴胺，5 μg/(kg·min)微泵滴入，根據(jù)血壓調(diào)整，必要時應(yīng)用血管收縮藥物去甲腎上腺素，正性肌力藥多巴酚丁胺。(3)抗感染：更換抗生素，換用美羅培南、亞胺培南，2例患者應(yīng)用兩聯(lián)抗生素，加用頭孢哌酮舒巴坦鈉。(4)糖皮質(zhì)激素：短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松150 mg快速滴入。(5)山莨菪堿改善微循環(huán)：山莨菪堿20 mg靜滴。(6)維持氣道通暢：持續(xù)中流量吸氧，1例患者出現(xiàn)呼吸困難，轉(zhuǎn)入ICU后行氣管插管，輔助呼吸5 d后拔除。(7)蛋白酶抑制劑：烏司他丁40萬單位微泵滴入，Q8 h。

1.4結(jié)果5例患者中1例患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管，輔助呼吸，5 d后拔除氣管插管，PaO2恢復(fù)正常；4例患者，血壓于術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常范圍；3～5 d體溫降至正常范圍，血白細(xì)胞術(shù)后3～8 d恢復(fù)正常，無死亡病例。1例患者術(shù)后腎造瘺管反復(fù)引流出陳舊暗紅色血性尿液，考慮有感染性出血，經(jīng)持續(xù)抗感染治療后12 d尿色轉(zhuǎn)清，拔除腎造瘺管。

2 討論

感染性休克是上尿路結(jié)石腔鏡手術(shù)后少見卻嚴(yán)重、兇險并發(fā)癥，病死率高，約20%～63%[1]，上尿路結(jié)石患者術(shù)前尿培養(yǎng)提示細(xì)菌感染甚至腎積膿，抗感染未充分；術(shù)中操作時間長、灌注壓力過高細(xì)菌經(jīng)血管或淋巴管逆流；感染性結(jié)石在碎石過程中細(xì)菌、毒素釋放；腎盂、輸尿管損傷；術(shù)后引流不通暢等因素均易導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生。[2]

2.1感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有SIRS可診斷為尿膿毒血癥，在補(bǔ)液充足的情況下尿膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常可診斷為感染性休克。SIRS是機(jī)體對不同嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)下列2項或以上的表現(xiàn)，即可確診SIRS:1.體溫>38℃或<36℃；2.心率>90次/min；3.呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；4/血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>0.10。

2.2早期警惕發(fā)現(xiàn)感染性休克有下述情況患者應(yīng)重視:(1)術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性，尿路感染未得到有效控制;(2)既往有手術(shù)病史、反復(fù)尿路感染病史;(3)合并糖尿病及其他致全身免疫力下降疾病;(4)手術(shù)時間較長或術(shù)中見尿液混濁甚至積膿。

2.3感染性休克的救治對感染性休克病人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測，完善相關(guān)輔助檢查，并早期進(jìn)行液體復(fù)蘇保證組織足夠灌注，復(fù)蘇目標(biāo)：在容量復(fù)蘇的同時，可考慮應(yīng)用血管活性藥物、正性肌力藥物以提高或保持組織器官灌注壓。對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素?？垢腥局委煟霸缃?jīng)驗性用藥，美羅培南或泰能，碳青霉烯類光譜抗生素;對感染性休克的患者，力爭早期集束化治療，以改善其預(yù)后。

2.4感染性休克的預(yù)防術(shù)前完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等輔助檢查，對培養(yǎng)出細(xì)菌患者根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行治療；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有尿液混濁，甚至腎積膿，應(yīng)盡快完成手術(shù)，必要時留置腎造瘺引流或單純留置內(nèi)支架管引流待二期手術(shù)治療；術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)感染性休克的早期表現(xiàn)，并行相應(yīng)處理。

[1]成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測及治療指南(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(3)：129-133.

[2]張建華.上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的處理和預(yù)防[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24(3)：171-175.