張立元 左金增 邢文釗 董昭良 張志國(guó)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥及其造成的椎體壓縮性骨折患者逐年增加，由于脊柱胸腰段特殊的力學(xué)結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)，脊柱胸腰段骨折也成為脊柱骨折發(fā)病率最高的椎體［1］，尤其是女性，摔倒、甚至是彎腰等輕微損傷即可造成椎體壓縮性骨折，且常為多發(fā)性椎體骨折。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，尤其是其止疼效果滿意，得到眾多學(xué)者一致的認(rèn)可［2］，越來(lái)越多的被應(yīng)用于臨床，對(duì)于疏松性骨折更是良好的適應(yīng)證［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，PKP中骨水泥的注射量一般集中在1～5 ml［4］，而我們采用小劑量骨水泥注入(骨水泥劑量1.5～2.5 ml)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)自我科2010年2月至2011年8月收治的老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者63例，有明顯外傷史者44例，無(wú)明顯誘因者19例;其中，男18例，女45例;年齡63～85歲，平均年齡74.5歲;椎體骨折部位T5～L4;單一椎體壓縮骨折者22例，多發(fā)骨折41例;新鮮骨折45例，陳舊骨折18例。臨床上表現(xiàn)為腰背部疼痛，翻身困難，腰背部活動(dòng)受限，但均無(wú)明顯脊髓神經(jīng)受損表現(xiàn)。47例合并有冠心病、高血壓、糖尿病及肺功能不全等內(nèi)科疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備:控制患者內(nèi)科疾病，常規(guī)行病椎螺旋CT掃描，仔細(xì)觀察病椎骨折情況，了解椎體前后緣有無(wú)破裂，對(duì)于后緣破裂者禁用此術(shù)式。

1.2.2 手術(shù)操作技術(shù):局部麻醉滿意后，取俯臥位，胸部和髂前上棘部墊高，脊柱后伸，術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無(wú)菌巾。C臂X線機(jī)透視下定位病椎椎體，以1%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后，將針頭刺到穿刺點(diǎn)以C臂正側(cè)位透視定位，并在其引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根入路，經(jīng)皮以尖刀開(kāi)小口后，使穿刺針與椎體矢狀面夾角保持約20°，自椎體壓縮較重的一側(cè)椎弓根將導(dǎo)針打入椎體后緣以前，以套筒經(jīng)導(dǎo)針打入椎體后緣以前約0.5 cm處，拔除導(dǎo)針，以平頭鉆擴(kuò)大通道致椎體約前中1/3處，按擰入平頭鉆的方向?qū)⑵湫觯郧謇砉撬淼?，?jīng)套筒將球囊送入椎體病變處，打入造影劑鼓起球囊，擴(kuò)充椎體，待壓力表顯示球囊壓力達(dá)上限或椎體壓縮部位有較好恢復(fù)后記錄造影劑劑量，一般為1.5～2 ml，后抽出造影劑，取出球囊，留置套筒。調(diào)制骨水泥，約5 min后，在骨水泥拉絲期將其注入椎體，在C臂透視下觀察骨水泥彌散狀態(tài)，待其彌散致椎體后緣前停止注入，保留注射導(dǎo)管，并不時(shí)旋轉(zhuǎn)防止骨水泥粘連，約5 min后骨水泥凝固后取出套筒，根據(jù)傷口大小給予縫合1針或直接無(wú)菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后不需用抗生素，給予艾本1次及鈣劑，以改善骨質(zhì)疏松，術(shù)后1 d即可行腰背部功能鍛煉，并允許患者下地活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 止痛效果采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解程度分為4級(jí)，完全緩解(CR):疼痛癥狀完全消失生活完全自理;部分緩解(PR):疼痛緩解明顯，偶有癥狀無(wú)需使用口服止痛藥，生活大部分自理;輕微緩解(MR):時(shí)有疼痛，使用止痛藥，生活部分自理;無(wú)效(NR);疼痛無(wú)緩解，口服止痛藥不能完全止痛。有效率以 CR+PR 計(jì)算［5］。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后椎體高度恢復(fù)0.71～1.76 mm，平均(1.14±0.42)mm。術(shù)中骨水泥外滲5例，向椎間隙滲出2例，經(jīng)穿刺通道至椎體后緣滲出2例，經(jīng)椎旁小靜脈滲出1例，骨水泥外滲率為:5.88%。但均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。疼痛CR 49例，PR 13 例，MR 1 例，總有效率為98.4%(62/63)。

3 討論

對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，以往多采取臥床休息等保守治療，效果往往不佳，且增加了臥床并發(fā)癥(如肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓等)發(fā)生的可能。而PKP通過(guò)穿刺及球囊擴(kuò)張，在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，可在低壓下注入粘稠度較高的骨水泥，明顯降低了骨水泥滲漏率，部分恢復(fù)了椎體高度及矯正后凸畸形，顯著提高了臨床療效。

3.1 小劑量骨水泥注入骨水泥外滲率低 臨床上關(guān)于骨水泥的注入量一直存在爭(zhēng)論。從理論上講，椎體復(fù)位越接近解剖位置，注入的骨水泥量越多，止疼效果越好。然而可想而知，當(dāng)椎體壓縮嚴(yán)重時(shí)，椎體的前后緣均有不同程度的破裂，注入大量骨水泥的同時(shí)，骨水泥滲漏發(fā)生的幾率也相應(yīng)地提高，當(dāng)骨水泥滲漏發(fā)生在椎管內(nèi)時(shí)，后果是相當(dāng)嚴(yán)重的，因?yàn)闈B漏的骨水泥會(huì)在椎管內(nèi)進(jìn)行聚合反應(yīng)，達(dá)到放熱的高峰期，產(chǎn)生的熱量會(huì)對(duì)神經(jīng)根燒灼，造成不可逆損傷，患者在術(shù)后疼痛緩解的程度上會(huì)大打折扣。Garfin等［6］回顧文獻(xiàn)，骨水泥滲漏在Vertebrop lasty中發(fā)生最多，可達(dá)30% ～67%。而我們采取小劑量骨水泥注射治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，骨水泥外滲率為:5.88%。且均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

3.2 小劑量骨水泥注入可部分恢復(fù)椎體高度，提高椎體強(qiáng)度 椎體高度的恢復(fù)有賴(lài)于球囊擴(kuò)張的程度、骨折局部骨質(zhì)密度，以及局部軟組織彈性等多個(gè)方面。在球囊擴(kuò)張后，椎體高度的恢復(fù)一般即達(dá)可恢復(fù)的上限，而骨水泥注入，其目的在于維持已恢復(fù)的椎體高度，恢復(fù)其強(qiáng)度。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張后，壓力達(dá)到上限時(shí)造影劑的量多為2～2.5 ml，因此，骨水泥的注入量不宜過(guò)大，應(yīng)維持在2ml左右。本組術(shù)后椎體高度恢復(fù)0.71 ～1.76 mm，平均(1.14 ±0.42)mm，可見(jiàn)小劑量骨水泥注入可在一定程度上恢復(fù)并維持椎體的高度。

在治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，椎體壓縮程度可隨體位的改變而發(fā)生改變，我們把這種反?；顒?dòng)的現(xiàn)象描述為“手風(fēng)琴樣改變”，椎體手風(fēng)琴樣改變是導(dǎo)致椎體不穩(wěn)、腰背部疼痛的主要原因之一，常見(jiàn)于老年女性。分析其原因主要是骨質(zhì)疏松的椎體內(nèi)骨量減少，在椎體內(nèi)形成一個(gè)蜂窩狀空腔，不能足以維持椎體的支撐作用。小劑量骨水泥注入后，對(duì)壓縮的椎體進(jìn)行填充固定，恢復(fù)了椎體強(qiáng)度，手風(fēng)琴樣改變隨即消失，即椎體反?；顒?dòng)消失，患者疼痛減輕。

3.3 小劑量骨水泥注入止痛效果明顯 緩解腰背部疼痛是PKP治療的主要目的，同時(shí)也是患者就診及最期望解決的問(wèn)題。如何在減小創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥的前提下，達(dá)到手術(shù)目的，是臨床醫(yī)生所面臨的問(wèn)題。目前的相關(guān)研究證明:骨水泥的注入量同止痛效果無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系［7，8］。我們認(rèn)為，根據(jù)球囊擴(kuò)張的程度決定注入的骨水泥量，我們選擇骨水泥注入量為:1.5～2.5 ml，因骨水泥具有良好的粘合性［9］，它在椎體內(nèi)一方面填補(bǔ)椎體內(nèi)松質(zhì)骨的不足，另一方面將受壓椎體復(fù)位后的椎體兩端粘合固定，使椎體周?chē)g帶、肌肉固定于一個(gè)新的杠桿系統(tǒng)中，從而達(dá)到力學(xué)結(jié)構(gòu)的重建，因而術(shù)后患者腰背部疼痛減輕，查體時(shí)腰背部肌肉松弛，患者可自由平臥、側(cè)臥和翻身，這與本組病例觀察結(jié)果相符。

綜上所述，小劑量骨水泥注射治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能部分恢復(fù)椎體高度，消除手風(fēng)琴樣改變，恢復(fù)椎體強(qiáng)度，有效緩解患者腰背部疼痛，并且降低了骨水泥的外滲率。是一種創(chuàng)傷小、療效可靠的方法。但對(duì)于小劑量骨水泥注射治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的遠(yuǎn)期療效及鄰近椎體骨折情況有待進(jìn)一步觀察研究。

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