熊立紅 張健 汪業(yè)銘 張巧云

重度子癇前期患者由于妊娠引起的病理生理變化，常合并凝血功能障礙［1］，以致于在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，椎管內(nèi)麻醉成為禁忌，為此采用全麻方式;但很多藥物，不僅可抑制產(chǎn)婦的呼吸，而且能通過(guò)胎盤(pán)屏障抑制胎兒呼吸，故使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。本研究目的在于觀察七氟醚在重度子癇前期合并凝血功能障礙患者全麻誘導(dǎo)時(shí)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，為其臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2011年1月在我院因?yàn)橹囟茸影B前期合并凝血功能障礙行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者120例，年齡18～43歲，體重64～89 kg，孕周37～40周。隨機(jī)分為丙泊酚常規(guī)誘導(dǎo)組(A組)和七氟醚快速誘導(dǎo)組(B組)，每組60例。2組孕婦的一般資料(包括孕婦年齡、體重、身高、妊娠周數(shù)以及麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量等)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 誘導(dǎo)麻醉的方法與觀察指標(biāo) 所有孕婦術(shù)前禁食水4～6 h，術(shù)前曾應(yīng)用硫酸鎂靜脈滴注，甘露醇靜脈滴注降血壓和顱壓。入手術(shù)室后建立靜脈通路。吸氧，術(shù)者消毒后鋪巾時(shí)，A組:給予丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg，靜脈推注，1～2 min后于切皮同時(shí)行氣管插管，待胎兒娩出后立即靜脈注射芬太尼3 μg/kg、咪達(dá)唑侖 0.05～0.1 mg/kg，七氟醚吸入(吸入濃度2% ～2.5%)維持;B組:給予七氟醚吸入(吸入濃度6%)1～2 min后切皮同時(shí)行氣管插管，待胎兒娩出后立即靜脈注射芬太尼3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，同時(shí)降低七氟醚吸入濃度為2%。所有產(chǎn)婦采用Ohmade麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓［收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)］、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)，取入室時(shí)、誘導(dǎo)時(shí)、插管和切皮時(shí)、胎兒娩出時(shí)、胎兒娩出后5 min的監(jiān)測(cè)值進(jìn)行比較。術(shù)中均持續(xù)輸注復(fù)方林格氏液、羥乙基淀粉200氯化鈉液，限制液量。觀察產(chǎn)婦在不同時(shí)點(diǎn)的循環(huán)參數(shù)HR、SBP、DBP變化以及術(shù)后不良反應(yīng)等。同時(shí)，待胎兒娩出后，對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)組間不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者全麻過(guò)程中循環(huán)參數(shù)的比較 入室時(shí)，2組患者的SBP、DBP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);在全麻誘導(dǎo)時(shí)，B組患者SBP、DBP較A組顯著升高(P ＜0.05);切皮和插管時(shí)，B組SBP、DBP、HR均顯著低于A組(P ＜0.05);胎兒娩出時(shí)和胎兒娩出后5 min，2組患者的SBP、DBP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組循環(huán)參數(shù)的變化n=60，±s

表1 2組循環(huán)參數(shù)的變化n=60，±s

注:與A組比較，*P ＜0.05

5min SBP(mm Hg)項(xiàng)目 入室時(shí) 誘導(dǎo)時(shí) 插管和切皮時(shí) 胎兒娩出時(shí) 胎兒娩出后A組 157±14 89±12 134±16 102±12 124±11 B組 155±14 103±13* 114±12* 106±11 121±12 DBP(mm Hg)A組 123±12 65±14 103±12 87±12 88±12 B組 124±12 84±12* 83±11* 89±11 86±13 HR(次/min)A組 116±10 83±8 113±10 102±8 78±10 B組 117±10 85±7 94±9*92±8 82±9

2.2 一般狀態(tài) 2組患者蘇醒后意識(shí)清醒，均無(wú)惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制、循環(huán)抑制的表現(xiàn)，術(shù)后均入住ICU病房觀察治療，嗎啡靜脈持續(xù)泵注術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.3 2組胎兒娩出后Apgar評(píng)分 2組新生兒評(píng)分分別為(9.12 ±0.34)分、(9.23 ±0.31)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

重度子癇前期合并凝血功能障礙患者，行剖宮產(chǎn)時(shí)椎管內(nèi)麻醉成為禁忌;過(guò)去我們采用局麻加全麻的方法，但產(chǎn)婦在胎兒娩出前，常常因局麻阻滯不全使血壓、心率明顯升高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全;故加用一些鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物以減輕患者的痛苦，如芬太尼、咪達(dá)唑侖等，但這些藥物又可以通過(guò)胎盤(pán)屏障影響胎兒的呼吸和循環(huán)［1］。故現(xiàn)在常采用全麻，同時(shí)在胎兒娩出前應(yīng)用丙泊酚、非去極化肌松藥，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，故插管切皮和胎兒娩出時(shí)，患者心血管反應(yīng)較強(qiáng)。

七氟醚的血/氣分配系數(shù)在0.63～0.69，最低肺泡有效濃度為1.71%，誘導(dǎo)麻醉作用迅速、清除快，患者蘇醒快，已在新生兒手術(shù)中廣泛應(yīng)用［2］，安全性已得到驗(yàn)證。七氟醚吸入對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的劑量依賴(lài)性抑制作用，血壓隨吸入濃度的增高而降低，心率通常無(wú)明顯變化;七氟醚吸入雖對(duì)呼吸也具有一定的劑量依賴(lài)的抑制作用，但在停藥后消失較快，且對(duì)呼吸道無(wú)刺激作用，不增加氣道分泌物，很少引起咳嗽［3］。

有研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者吸入七氟醚后，可劑量依賴(lài)性地抑制新生兒呼吸，但在大約吸入0.5最低肺泡有效濃度的七氟醚對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響［4］。本文觀察了在產(chǎn)婦吸入6%及2.5%左右的七氟醚后對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟醚對(duì)胎兒無(wú)明顯抑制呼吸的作用。其原因可能為:七氟醚血/氣分配系數(shù)低，主要通過(guò)肺消除，血中溶解的七氟醚濃度很低，并且從產(chǎn)婦吸入6%的七氟醚到胎兒娩出時(shí)間大約2～3 min，到達(dá)胎兒體內(nèi)的七氟醚還不足以表現(xiàn)出抑制作用，加之胎兒獨(dú)特的循環(huán)狀態(tài)，也使得藥物被逐步稀釋?zhuān)?］，娩出時(shí)胎兒血藥濃度已較低，故不會(huì)明顯影響新生兒。

七氟醚也可使子宮肌肉松弛，降低子宮收縮力，并與劑量呈相關(guān)性，本組病例觀察顯示，短時(shí)間(2～3 min)吸入高濃度七氟醚對(duì)子宮收縮影響很小，沒(méi)有術(shù)中和術(shù)后出血的病例。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)對(duì)于重度子癇前期合并凝血功能障礙、行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，是一種對(duì)產(chǎn)婦和新生兒都較為安全的一種麻醉方法，相對(duì)丙泊酚全麻誘導(dǎo)有一定優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中有很大的實(shí)用價(jià)值。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［上冊(cè)］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版，2003.1309-1317.

2 陳健，周春晶，岳云.小兒七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)與異丙酚靜脈麻醉誘導(dǎo)的臨床比較.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，7:21-22.

3 段世明主編.麻醉藥理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.88-89.

4 Jirasiritham S，Gantivitayation K，Sirivararom P.Over half MAC sevoflurane in caesarean section.JMed Assoc Thai，2005，88:914-920.

5 李仲廉，鄧乃封主編.婦產(chǎn)科麻醉學(xué).第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001.18-19.