李文紅

氣管插管是對(duì)呼吸功能障礙患者建立有效通氣最有效的方法，在危重癥患者搶救中起到至關(guān)重要的作用。教科書規(guī)定，氣管插管維持時(shí)間一般不超過72 h。80年代以后，又有人提倡較長(zhǎng)時(shí)間(1～2周)氣管內(nèi)插管，盡量避免氣管切開?，F(xiàn)有報(bào)道長(zhǎng)期氣管插管達(dá)1個(gè)月之久，拔管后未出現(xiàn)喉頭水腫或其他并發(fā)癥[1]。氣管插管是一項(xiàng)侵入性操作，破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，插管后的氣道管理尤為重要。本文通過結(jié)合14例氣管插管行機(jī)械通氣治療的重癥病例，重點(diǎn)將氣管插管前后存在的共性及個(gè)性的護(hù)理問題及措施進(jìn)行分析，使得對(duì)氣管插管患者的護(hù)理有進(jìn)一步的提高。

1 臨床資料

選擇2009年6月～2010年10月14例氣管插管患者，男8例，女6例。年齡68～82歲。其中重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺病6例，重癥哮喘3例?；颊呔嬖冖裥突颌蚝粑ソ?，SaO2降低，常規(guī)吸氧效果差，符合氣管插管適應(yīng)證，給予氣管插管輔助呼吸。個(gè)性問題:5例患者痰液黏稠，不易自行咳出，氣管插管后致氣道堵塞，給予重新氣管插管。2例患者，插管后口腔分泌物多、黏稠且呈血性。3例患者，插管導(dǎo)致牙齒脫落。5例患者，在神志不清的情況下氣管插管，神志轉(zhuǎn)清后，對(duì)氣管插管抵抗，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位，其中有2例患者插管后意外拔管。

2 護(hù)理

14例患者各自在氣管插管的護(hù)理中出現(xiàn)不同的個(gè)性問題，具有代表性。共性的問題是如何維持人工氣道的功能與防止可能引起的并發(fā)癥。

2.1 個(gè)性問題的針對(duì)性護(hù)理 5例患者因痰黏稠造成氣管堵塞，第1次氣管插管失敗，再次插管后保持氣道通暢是關(guān)鍵。除給予常規(guī)的氣管插管護(hù)理外，重點(diǎn)加強(qiáng)了氣道濕化、吸痰，有效地維持了氣道通暢，未再出現(xiàn)氣道堵塞。2例患者口腔血性分泌物，口腔護(hù)理是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，氣管插管后，因?qū)Ч堋⒀缐|占據(jù)口腔，加之復(fù)雜的固定，使口腔護(hù)理極不方便?？谇谎苑置谖锸羌?xì)菌最好的培養(yǎng)基，較一般插管患者更存在潛在的感染，通過常規(guī)口腔護(hù)理加沖洗徹底清潔口腔，且加強(qiáng)口腔護(hù)理的頻次，每8 h 1次，未發(fā)生繼發(fā)感染，患者舒適感增加。3例患者，高齡，牙齒有松動(dòng)，未做好術(shù)前評(píng)估，加之插管動(dòng)作欠輕穩(wěn)致牙齒脫落，發(fā)現(xiàn)后立即床邊攝X線片，及時(shí)找出牙齒，避免滑落氣道。在以后的工作中，認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估，插管動(dòng)作盡可能輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，插管后檢查口腔情況，未再發(fā)生類似事件?；杳曰颊卟骞芎螅S著低氧血癥的改善、CO2的排出，神志轉(zhuǎn)清，帶管的痛苦不適致依從性降低。5例患者，一方面因采用經(jīng)典導(dǎo)管固定方法固定不牢，另一方面因患者清醒后躁動(dòng)不安，有意識(shí)或無意識(shí)的舌抵抗動(dòng)作造成插管移位甚至脫管。通過加強(qiáng)固定、心理疏導(dǎo)及非語(yǔ)言交流，及時(shí)了解并滿足患者的需求，取得患者的配合。適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜藥物，并取得患者的同意適當(dāng)約束肢體，有效維持氣管導(dǎo)管在位通暢直至拔管。

2.2 共性問題的護(hù)理措施

2.2.1 插管前的護(hù)理 (1)當(dāng)患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房或緊急插管時(shí)，溝通應(yīng)與搶救同步，緩解患者恐懼心理。對(duì)清醒的患者，護(hù)理人員應(yīng)耐心地介紹插管的重要性、必要性、安全性，通過情感支持及心理安慰，盡可能安撫患者使之接受配合插管。指導(dǎo)患者采用非語(yǔ)言交流并達(dá)成默契，如用簡(jiǎn)單的體語(yǔ)、手語(yǔ)、卡片、寫字板等載體，豐富無聲交流途徑。經(jīng)口氣管插管的患者，如情緒低落、悲觀時(shí)尤其應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)間多安慰、支持患者。(2)病情評(píng)估。觀察患者的生命體征、血氧飽和度、心電圖，了解有無其他伴隨疾病及原有插管史，向患者家屬交待病情。檢查患者的張口程度、牙齒有無松動(dòng)、頸部活動(dòng)度、咽喉部情況，有的放矢地做好充分的針對(duì)性搶救準(zhǔn)備，有效地避免插管意外發(fā)生。

2.2.2 插管過程的配合 (1)病床床頭距離墻壁至少50 cm，便于術(shù)者操作。協(xié)助患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，略抬高5～10 cm，頭頸后仰，充分暴露聲門。血氧飽和度低時(shí)，予面罩簡(jiǎn)易呼吸器輔助給氧，使血氧飽和度盡可能維持在較高水平情況下插管。吸痰器處于功能狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備配合吸痰，以免影響插管視野。注意維持靜脈通路，按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確推注輔助用藥。密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和血氧飽和度的變化。插管成功后，邊輔助通氣，邊觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，觀察血氧飽和度是否下降，然后向氣囊注氣4～5 ml，測(cè)氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機(jī)。(2)插管完成后，注意檢查口腔牙齒情況，是否有脫落或松動(dòng)，以及時(shí)采取補(bǔ)救措施，避免意外發(fā)生[2]，同時(shí)測(cè)量插管的長(zhǎng)度并記錄。測(cè)量方法:氣管導(dǎo)管尾端至門齒的距離，每班記錄插管的深度。經(jīng)口插管者由于口腔分泌物流出易造成膠布松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防導(dǎo)管滑出或深入一側(cè)支氣管。(3)氣管插管的固定。氣管插管的固定在確保氣管插管在位、維護(hù)氣道通暢中有重要意義。在臨床實(shí)踐中，由于氣管插管固定不牢、牙墊刺激，以及患者不配合出現(xiàn)吐管造成氣管插管移位、脫落時(shí)有發(fā)生，給患者帶來巨大痛苦，甚至危及生命。因此安全、有效的固定是維持氣管插管成功的保證。氣管插管成功，確定深度后，選用黏性、韌性、防水性好的膠布，剪兩條15～20 cm的膠布，從一端剪開12～17 cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，剪開的一端，一條固定在口唇的上側(cè)，另一條順時(shí)針方向螺旋纏繞在氣管插管及牙墊的外露部分;另一膠布同法固定另一側(cè)。對(duì)煩躁不安的患者，再在膠布固定的基礎(chǔ)上另加系帶一條，雙“8”字結(jié)套在氣管套管上，繞頸一周打結(jié)，松緊以可容納一指為宜。另有報(bào)道，經(jīng)口氣管插管的患者可采用新型口導(dǎo)管固定器，可以較好地預(yù)防插管脫出[3]。應(yīng)認(rèn)真觀察、記錄并交接氣管導(dǎo)管外露刻度，若外留部分變長(zhǎng)或變短，說明導(dǎo)管有部分脫出或下滑，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。

2.2.3 氣管插管后氣道護(hù)理 重點(diǎn)是維持氣管插管的功能與防止可能引起的并發(fā)癥，及時(shí)吸除氣道內(nèi)與口咽腔內(nèi)分泌物，以防阻塞氣道或誤吸。(1)吸痰的管理。吸痰是清理呼吸道分泌物的有效措施，吸痰方法的正確與否是呼吸道護(hù)理管理的關(guān)鍵，也是維持氣管插管功能、保持其通暢的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的定時(shí)吸痰護(hù)理措施往往是弊大于利。正確掌握吸痰時(shí)機(jī)和指征，高巖等建議[4]，在呼吸機(jī)氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度突然降低，氣道霧化、肺部物理治療后等情況下吸痰。神志清醒患者自訴有痰或床旁聽到痰鳴音，須立即吸痰。頻繁吸痰易損傷呼吸道黏膜，還會(huì)因呼吸道受到刺激又使分泌物增加。因此護(hù)理人員要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)—正確判斷患者是否有痰至關(guān)重要。有效吸痰的標(biāo)志是患者吸痰后安靜，呼吸順暢，痰鳴音消失，血氧飽和度明顯升高。吸痰應(yīng)注意:(1)吸痰動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次吸痰時(shí)間不超過15 s，以免發(fā)生低氧血癥。(2)吸痰前后吸純氧3 min。(3)吸痰過程觀察患者心律、心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液的性質(zhì)和量、黏稠度。(4)吸痰順序。先吸凈口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)，然后放松氣囊再吸氣道深部，以免口咽部分泌物在放松氣囊后進(jìn)入氣管引起感染。(5)危重患者和分泌物多的患者，吸痰時(shí)不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰吸氧交替進(jìn)行。(6)痰黏稠不易吸出者，吸痰前可予生理鹽水2～5 ml沖洗氣道，待幾次通氣后立即吸痰。(7)吸痰管道的選擇。吸痰管應(yīng)選擇多側(cè)孔可控式透明硅膠管，成人一般用10～12號(hào)吸痰管，長(zhǎng)度40～50 cm，吸痰管的外徑不能超過氣管插管內(nèi)徑的1/2。研究表明，在應(yīng)用相同規(guī)格的氣管插管時(shí)，選擇的吸痰管越細(xì)，引起肺萎陷的可能性越小，但過細(xì)會(huì)使吸痰不暢，吸痰時(shí)間延長(zhǎng)。充氧吸痰雙腔管對(duì)預(yù)防吸痰誘發(fā)的低氧血癥效果明顯，是危重患者的首選。吸痰管插入深度以氣管插管或氣管切開套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1 cm為宜。過長(zhǎng)易損傷氣管黏膜，過淺不能吸凈氣道分泌物造成管端痰痂阻塞。一般插管初期分泌物多，宜采用深部吸痰(插入吸痰管遇到阻力上提1～2 cm)。(8)氣道濕化。氣管插管破壞了呼吸道正常的生理模式和防御功能，使過濾功能、加溫濕化功能、纖毛運(yùn)動(dòng)功能喪失，因而有效的氣道濕化非常重要。①濕化液的選擇。近幾年國(guó)內(nèi)許多研究從不同角度證明氣道內(nèi)滴注生理鹽水對(duì)患者氣道濕化無有益作用，而且有潛在的危險(xiǎn)[5]。生理鹽水進(jìn)入呼吸道后水分蒸發(fā)，成為高滲溶液，氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運(yùn)動(dòng)，可引起支氣管痙攣或細(xì)支氣管阻塞。而0.45%的鹽水屬低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，較少引起刺激性咳嗽。有文獻(xiàn)報(bào)道，0.45%的鹽水+沐舒坦15 mg氣管持續(xù)滴入或霧化，臨床效果滿意。1.25%的碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液稀薄，濕化效果優(yōu)于生理鹽水。同時(shí)碳酸氫鈉是堿性液，有防止真菌感染的作用。但I(xiàn)CU患者通常兩聯(lián)以上應(yīng)用抗生素，易并發(fā)霉菌感染。堿中毒時(shí)忌用。鹽酸氨溴索濕化液是一種溶解黏液的祛痰藥，能裂解痰中酸性黏多糖纖維，抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，有利于支氣管上皮的修復(fù)，從而調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸功能，可有效避免因長(zhǎng)期使用抗生素引起耐藥和菌群失調(diào)，從而改善呼吸功能，促進(jìn)患者呼吸道黏液正常分泌，從而減少肺部感染的發(fā)生和痰阻形成。此外，鹽酸氨溴索還有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有協(xié)同作用[6]。目前臨床上已廣泛使用。②濕化量，一般每日不少于200～250 ml，持續(xù)滴注可用微量泵5～10 ml/h。判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)，濕化滿意:分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足:分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度;分泌物過多、稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管痰鳴音較多，患者有煩躁不安，發(fā)紺加重。濕化不足應(yīng)加強(qiáng)濕化，濕化過度應(yīng)酌情減少濕化液量[7]。(9)氣囊的管理。使用氣囊的目的:防止輔助呼吸時(shí)漏氣，防止嘔吐物流入下呼吸道。不接呼吸機(jī)的患者，氣囊不必充氣，但無吞咽反射、嘔吐、顱底骨折致口鼻腔出血的患者，應(yīng)氣囊充氣預(yù)防反流、誤吸。氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)充氣，即充氣直到恰好呼吸時(shí)聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，再?gòu)臍饽覂?nèi)抽出0.2～0.3 ml氣體。機(jī)械通氣的吸氣高峰時(shí)都有微量氣體從氣囊周圍溢出，但不會(huì)引起低壓報(bào)警[8]。此通氣方法不會(huì)對(duì)氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必定時(shí)氣囊放氣。

2.2.4 有效的口腔護(hù)理 經(jīng)口氣管插管的患者，因口腔內(nèi)插管及牙墊占據(jù)口腔大部分空間，以及膠布的縱橫固定，常規(guī)的口腔護(hù)理難以達(dá)到清潔的目的，細(xì)菌在口腔內(nèi)迅速繁殖，特別是口腔損傷或口腔分泌物血性時(shí)，極易導(dǎo)致口腔感染及下呼吸道感染。口腔沖洗可徹底清潔口腔。沖洗液可根據(jù)口腔pH值進(jìn)行選擇，如口腔有出血或化膿時(shí)，用1.5%的過氧化氫;長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素者，選用3%的碳酸氫鈉，抑制真菌的生長(zhǎng)。沖洗方法:一般在患者鼻飼前、扣背后，徹底洗凈氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，床頭抬高30 cm，患者頭偏向一側(cè)，口角向下。除去固定氣管插管的膠布，1名護(hù)士用手固定好氣管插管，檢查門齒處刻度并記錄。移開牙墊，用去針頭的20 ml注射器吸取沖洗液，從上口角向下方向?qū)颊叩难例X、舌面及頰部、咽部顎部進(jìn)行沖洗，另一名護(hù)士從下方口角插入吸痰管吸出口腔內(nèi)液體，如此反復(fù)進(jìn)行直至口腔清潔，用干棉球擦拭口腔。操作完畢，將氣管插管及牙墊移回口唇上，再次確認(rèn)氣管插管于門齒處的刻度，固定，2次/日。為了減輕導(dǎo)管對(duì)局部的壓迫和損傷，應(yīng)盡量選擇小號(hào)的牙墊，既避免患者咬扁氣管插管導(dǎo)管，又能減輕導(dǎo)管對(duì)牙齒、口腔黏膜和舌的壓迫。每日更換牙墊，并更換牙墊的位置，以減輕患者的不適。

2.2.5 防意外拔管 缺乏適當(dāng)?shù)闹w約束發(fā)生意外拔管，多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。昏迷躁動(dòng)患者若肢體約束不當(dāng)往往能掙斷約束帶拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)于清醒的患者護(hù)士不能掉以輕心存在麻痹心理，也不能強(qiáng)行對(duì)其進(jìn)行約束而使其抵抗，應(yīng)在鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)約束。同時(shí)還要注意醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)的防護(hù)，護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛呼吸機(jī)管道牽拉致使導(dǎo)管被牽拉脫出[9]。此外，在運(yùn)送患者作檢查途中或搬運(yùn)患者時(shí)，由于動(dòng)作不協(xié)調(diào)，使導(dǎo)管脫出。

3 小結(jié)

通過對(duì)14例患者氣管插管前后共性及個(gè)性的問題進(jìn)行了分析，認(rèn)為插管前的心理疏導(dǎo)(對(duì)清醒患者)很重要，一般情況下，插管前，醫(yī)師僅僅是征求患者家屬的意見并簽字，目的是防范糾紛的發(fā)生，很少考慮患者的感受。做好心理疏導(dǎo)，同時(shí)為插管后的非語(yǔ)言交流達(dá)成共識(shí)，可取得患者的配合。對(duì)于昏迷患者，清醒后的心理疏導(dǎo)更為重要。插管過程中，術(shù)者往往注意力在插管上，由于患者痛苦的抵抗或下意識(shí)的掙扎，很容易造成牙齒、口腔黏膜或咽、氣管的損傷，特別是老年患者，在牙齒已松動(dòng)的情況下，很容易致牙齒脫落，一旦發(fā)生，后果很嚴(yán)重。氣管插管后應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化氣道管理，做好濕化、吸痰的工作，確保通暢，是氣管插管患者的共性問題，也是最難處理的問題，需要護(hù)士有較強(qiáng)的責(zé)任心及慎獨(dú)修養(yǎng)?？谇蛔o(hù)理是一不容忽視的重點(diǎn)、難點(diǎn)，據(jù)國(guó)外報(bào)道，氣管插管后的下呼吸道感染相當(dāng)部分來自口腔。由于口腔護(hù)理不徹底，分泌物自導(dǎo)管及氣管壁之間流入下呼吸道繼發(fā)感染。氣管插管的固定對(duì)于確保插管的在位、防意外拔管很重要，目前除了用各種方法粘貼固定外，有待于進(jìn)一步探討。不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷地提高氣管插管患者的護(hù)理質(zhì)量，是保持氣道通暢、維持其功能的重要保證。此外，不能忽略對(duì)于原發(fā)病及其并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防。

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