張玉珍 蘇 迅 張 芳 劉菊琴 張 娜

塞丁格(Seldinger)技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管，改良的塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)(MST)則是利用套管針或小號針頭靜脈穿刺，通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，拔出套管或穿刺針，再用手術(shù)刀片擴(kuò)張皮膚后將插管鞘組件(帶有擴(kuò)張器的插管鞘)沿導(dǎo)絲送入血管，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管［1］。

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)因其操作簡單，使用安全，并發(fā)癥少以及留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，為長期輸液，特別是輸注刺激性較強(qiáng)藥物的病人提供了舒適、安全的靜脈通路［2］。成功置入PICC導(dǎo)管不僅需要專業(yè)護(hù)士的豐富經(jīng)驗(yàn)，還要求病人接受穿刺的靜脈血管走行清晰可見，彈性較好，血管內(nèi)徑能夠容納相應(yīng)型號的套管針才能實(shí)現(xiàn)。但晚期腫瘤病人因惡病質(zhì)、低蛋白血癥以及曾接受過多次化療或/和長期靜脈輸液等原因，導(dǎo)致外周血管損傷嚴(yán)重、血管條件較差，使用14 G穿刺套管針常規(guī)方法進(jìn)行4Fr導(dǎo)管置入的成功機(jī)率很小。近年來在有條件的醫(yī)院里使用專用血管超聲設(shè)備引導(dǎo)，應(yīng)用MST進(jìn)行置管，雖能為病人創(chuàng)造治療和搶救條件，但也受到設(shè)備的限制。2010年2月1日～2010年12月31日，我科共有32例病人因血管條件差，在非超聲引導(dǎo)下應(yīng)用MST穿刺成功后再進(jìn)行置管，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男20例，女12例。年齡33～82歲。32例中肺癌轉(zhuǎn)移17例，乳腺癌轉(zhuǎn)移5例，胃癌轉(zhuǎn)移4例，大腸癌轉(zhuǎn)移3例，胰腺癌、宮頸癌、皮膚淋巴瘤轉(zhuǎn)移各1例。置管目的:化療+綜合治療13例，對癥支持+綜合治療的19例。在此之前曾接受過化療的有28例。32例病人上肢血管都有過不同程度的損傷，表現(xiàn)為彈性小、充盈差等，不能滿足常規(guī)PICC置管。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 除按PICC置管進(jìn)行常規(guī)的物品準(zhǔn)備外，另備1支1 ml注射器和2 ml利多卡因、微插管鞘穿刺套件1套(內(nèi)有20 G套管針、21 G鋼針、35 cm導(dǎo)絲、插管鞘組件、手術(shù)刀片)及自粘彈力繃帶1卷。

1.2.2 選擇血管 根據(jù)病人條件、治療因素對需要置管的病人進(jìn)行血管評估，對不能滿足常規(guī)穿刺的肘部貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈血管認(rèn)真仔細(xì)的查看、觸摸、選擇，只要有可視或可觸摸到的血管予以標(biāo)記備用。

1.2.3 操作步驟 消毒建立無菌區(qū)，打開穿刺套件包，用20G套管針穿刺成功后推進(jìn)外套管，退出針芯，送導(dǎo)絲5 cm后再放開止血帶，繼續(xù)送導(dǎo)絲15 cm，退出外套管，在穿刺點(diǎn)下方 0.5 cm 處皮下注射利多卡因 0.1 ～0.2 ml，3 ～5 min 后用手術(shù)刀尖端置穿刺點(diǎn)擴(kuò)出3～5 mm皮膚切口，將導(dǎo)絲尾端穿過，帶擴(kuò)張器的可撕裂插管鞘，右手將插管鞘沿導(dǎo)絲自皮膚切口左右旋轉(zhuǎn)向前推進(jìn)，推入時(shí)無阻力感即可判插管鞘已經(jīng)進(jìn)入血管，至插管鞘的兩翼靠近穿刺點(diǎn)。由助手打開PICC導(dǎo)管包、預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和正壓接頭。然后擰開插管鞘上的鎖扣，分離擴(kuò)張器和插管鞘，右手將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起撤出。左手食指和中指按壓插管鞘尖端處、拇指堵住鞘口以避免血液溢出。右手將導(dǎo)管送入預(yù)計(jì)長度，撤出插管鞘并將其撕裂，按常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管連接、沖洗、固定后行胸部X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。

1.2.4 注意事項(xiàng) 操作需由經(jīng)過塞丁格穿刺技術(shù)培訓(xùn)后的護(hù)士進(jìn)行;送導(dǎo)絲動作要輕柔、避免暴力損傷血管內(nèi)膜;沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器和插管鞘時(shí)，始終保持遠(yuǎn)端外露導(dǎo)絲5 cm，以防止導(dǎo)絲滑入體內(nèi);局麻藥物利多卡因用量以0.1～0.2 ml皮下注射為宜［3］;使用手術(shù)刀片擴(kuò)皮時(shí)要注意從導(dǎo)絲外側(cè)與導(dǎo)絲平行方向沿穿刺點(diǎn)做3～5 mm切口，不得切割到導(dǎo)絲;置入成功后用彈力繃帶加壓包扎止血24 h。

2 結(jié)果

本組32例中有31例置管成功，1例雖穿刺成功，但因?qū)Ч苤萌胧茏?，改為股靜脈置入PICC導(dǎo)管成功。

3 討論

面對血管條件不好但又需要行PICC置管的病人，目前臨床常用的方法有二:一是在常規(guī)PICC置管失敗后改為鎖骨下、頸靜脈或股靜脈穿刺。穿刺過程對病人的體位有一定要求，這不但令病人痛苦，尤其是有些腫瘤晚期病人常常因?yàn)椴∏椴荒軡M足穿刺的體位，為穿刺帶來一定難度和風(fēng)險(xiǎn)，而且也為病人此后的治療和生活起居帶來種種的不便。二是有條件的醫(yī)院可以在血管超聲引導(dǎo)下應(yīng)用MST進(jìn)行PICC置管。

本組32例病人在非超聲引導(dǎo)下應(yīng)用MST進(jìn)行PICC置管，成功率達(dá)96.88%。這與國內(nèi)在血管超聲引導(dǎo)下應(yīng)用MST行PICC置管的陳影潔等所報(bào)成功率100%［4］、喬愛珍等所報(bào)道92.6%［3］以及應(yīng)靈妹等所報(bào)道 96.15%［5］的結(jié)果相似。在非超聲引導(dǎo)下采用MST，提高了PICC置管成功率，也為病人，尤其是經(jīng)濟(jì)不充裕的病人易于接受。但是對穿刺部位血管看不見、摸不到者只能采用超聲引導(dǎo)下的PICC置管。

在行非超聲引導(dǎo)下采用MST置管時(shí)值得注意的是，在穿刺成功、導(dǎo)絲順利送入后，由助手再打開PICC導(dǎo)管套件包，其目的是為避免穿刺不成功而浪費(fèi)導(dǎo)管;這樣的做法同時(shí)也減輕操作者因恐懼穿刺失敗給病人造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失而帶來的心理壓力，有利于醫(yī)護(hù)人員與病人關(guān)系更加和諧。

［1］馬 姍，馬容莉，林 靜.超聲引導(dǎo)和改良塞丁格技術(shù)置入PICC的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(9):89 －91.

［2］張玉珍，董淑華，程 軍，等.晚期腫瘤病人應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(5):453 －454.

［3］喬愛珍，蘇 迅，陳玉靜，等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實(shí)踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(21):2013－2014.

［4］陳影潔，陳春嵐，簡 黎，等.B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(10):102－103.

［5］應(yīng)靈妹.B超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與健康，2010，9(9):795 －796.