劉志敏 石書(shū)芹

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊05001l）

靜脈血栓是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，因其發(fā)病率高，病死率高，已受到全世界醫(yī)療界的重視。有報(bào)道［1］顯示，中心靜脈插管患者中，血栓發(fā)病率約4%?，F(xiàn)將我科收治的1例由于置入PICC引起的深靜脈及心房血栓患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，39歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀首診某中醫(yī)院，胸部CT結(jié)果示：左下肺炎伴少量胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)腫大，給予抗生素（頭孢美唑、阿奇霉素）治療，癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。半個(gè)月后復(fù)查CT：左下肺病變?cè)龃?、心包積液、縱膈淋巴結(jié)及左肺門(mén)淋巴結(jié)增大，考慮可能為“結(jié)核性心包積液”，未做治療?；颊咝貝?、氣短加重伴發(fā)熱，于2009年11月16日就診我院，病理結(jié)果示：鱗狀細(xì)胞癌；CT示：左肺下葉占位；兩肺多發(fā)條索及小結(jié)節(jié)影；左鎖上淋巴結(jié)、縱膈及兩肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，心包積液；肝內(nèi)多發(fā)低密度灶。給予抗生素、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、TC方案等治療，2009年12月25日患者仍自覺(jué)胸悶、氣短癥狀明顯加重而轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科治療，給予抗生素、營(yíng)養(yǎng)心肌、化痰、糾正低蛋白血癥、力比泰聯(lián)合卡鉑方案治療。2010年1月5日在右側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度47cm；肘上10cm處臂圍26cm；1月9日右上肢肘以上水腫無(wú)疼痛，肘上10cm處臂圍28cm；囑患者抬高患肢，水腫無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1月13日右上肢靜脈彩超顯示：右上肢腋靜脈、頸內(nèi)靜脈實(shí)性回聲，肱靜脈流速減慢；心臟彩超顯示：PICC導(dǎo)管頭端位于右心房，右房?jī)?nèi)實(shí)性團(tuán)塊2.4cm×3.1cm，1月12日白細(xì)胞16.8×109／L；1月13日給予D－二聚體3.70mg／L，給予抗凝、溶栓及抗感染治療。治療后，患者上肢水腫明顯減輕，肘上10cm處臂圍26.5cm。1月28日拔出PICC導(dǎo)管。

2 原因分析

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大要素。該患者右上肢腋靜脈、頸內(nèi)靜脈血栓形成，肱靜脈流速減慢，可能與留置PICC及應(yīng)用化療藥物有關(guān)。導(dǎo)管管壁對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮［2］，誘發(fā)血栓形成；化療藥物的應(yīng)用可促進(jìn)腫瘤釋放促凝物質(zhì)和細(xì)胞因子，產(chǎn)生氧自由基等細(xì)胞毒性物質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮［3］；右房?jī)?nèi)實(shí)性團(tuán)塊2.4cm×3.1cm，考慮栓子來(lái)源于上腔靜脈，也有可能與PICC導(dǎo)管頭端位于右心房有關(guān)。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防靜脈血栓的措施 認(rèn)真評(píng)估需要置管的病人，選取管徑合適、材質(zhì)優(yōu)良、防止血液返流的PICC；科學(xué)評(píng)估血管，熟練操作技術(shù)，提高一針穿刺成功率；避免上肢過(guò)度活動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)臂圍及PICC末端情況；使用導(dǎo)管和換藥時(shí)均嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染；輸液或休息時(shí)適當(dāng)墊高置管側(cè)肢體，利于血液回流；腔靜脈濾器可有效地預(yù)防肺栓塞，一些研究及隨機(jī)試驗(yàn)表明，華法林或者低分子肝素對(duì)預(yù)防癥狀性導(dǎo)管相關(guān)血栓形成有效［1］。

3.2 防止血栓脫落 該患者右上肢腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、右心房?jī)?nèi)有血栓形成，因此，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免運(yùn)動(dòng)，不可用力按摩右上肢及頸部血栓發(fā)生的部位，并抬高患肢，避免在患者右上肢輸液、測(cè)量血壓、靜脈注射、冷敷熱敷；每日由責(zé)任護(hù)士測(cè)量患者左右上肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比右側(cè)上肢及頸部消腫情況，并觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄，及時(shí)判斷效果；嚴(yán)密觀察患者有無(wú)突發(fā)性心悸、氣促、呼吸困難，胸痛、咳血等癥狀，并做好記錄，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。定期復(fù)查血管及心臟B超。

3.3 觀察出血傾向 遵醫(yī)囑對(duì)該患者正確使用抗凝及溶栓藥物治療；盡量減少有創(chuàng)操作次數(shù)，操作完成后延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間。觀察出血情況，如有皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、咯血、穿刺時(shí)針孔滲血、血尿、黑便等時(shí)協(xié)助處理；定期復(fù)查尿常規(guī)、大便隱血、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。

3.4 加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù) 2010年1月13日彩超顯示右上肢腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、右心房?jī)?nèi)有血栓形成后，PICC專(zhuān)科護(hù)士將患者置管側(cè)肢體墊高；每日用20ml注射器抽吸肝素（50U／ml）鹽水10ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，每7d更換正壓接頭1次；協(xié)助病人翻身時(shí)防止留置導(dǎo)管側(cè)肢體受壓。

3.5 健康教育及心理護(hù)理 患者為年輕女性肺癌患者，對(duì)治療失去了信心，焦慮與恐懼心理并重，情緒經(jīng)常不能自控，因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心與患者溝通，詳細(xì)講解疾病及PICC的相關(guān)知識(shí)，可以消除患者的緊張情緒和恐懼心理，增強(qiáng)患者治療的信心。

［1］ 王喆，張?jiān)仆?，郭?惡性腫瘤與靜脈血栓形成關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2008，35（24）：1429－1433.

［2］ 袁霞妹，樓君，張秀春.惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥21例臨床分析［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2010，25（4）：432－435.

［3］ 徐澄澄，付向?qū)?肺癌與高血凝狀態(tài)的研究進(jìn)展［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17（10）：790－794.