任會菊,喬洪潮

(安陽市第六人民醫(yī)院,河南 安陽 455000)

癲癇是多種致病因素所造成的一組以腦功能障礙為表現(xiàn)的臨床疾病或綜合征,為臨床常見疾病,在我國發(fā)病率約為5‰,因此我國大約存在7百萬左右的癲癇病人。癲癇的治療大多是以藥物治療為主的綜合治療,臨床上大約有70%左右的患者通過正規(guī)的應(yīng)用抗癲癇藥物治療可得到較為滿意的效果。然而,依照世界衛(wèi)生組織的調(diào)查發(fā)現(xiàn),在第三世界國家包括中國在內(nèi),能夠得到正規(guī)治療的癲癇患者不足20%。癲癇嚴重影響患者的身體健康和身心健康,同時影響到患者的勞動能力及生存質(zhì)量,重者可以致殘、致死。由于其發(fā)作形式多種多樣,個體差異比較大,每個醫(yī)生用藥習(xí)慣也不盡相同,因此出現(xiàn)臨床上有相當(dāng)一部分通過藥物治療病人治療失敗。我院2005-03～ 2011-03共收治 119例癲癇病人,其中93例成功控制 ,26例治療失敗,現(xiàn)將失敗原因進行分析,以便從中吸取教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患 者共 26例 ,男 16例 ,女 10例 ;年齡 4～ 58歲 ,平均 35歲,其中全面性強直一陣攣發(fā)作18例,局限性運動發(fā)作6例,小的失神發(fā)作有2例。

1.2 方法

所有病例的診斷和治療均按照 NICE于2004年發(fā)布的癲癇治療指南進行診治。在全部癲癇患者中包含了下面三種類型:全面性強直一陣攣發(fā)作型、局限性運動發(fā)作型和小的失神發(fā)作型。

2 結(jié)果

全部 26例患者在預(yù)期的3個月內(nèi)通過治療癥狀消失,腦電圖復(fù)查結(jié)果接近正常。隨診發(fā)現(xiàn)在以后的6個月至一年半內(nèi),復(fù)發(fā)病例占多數(shù),有10例患者癥狀較前有所加重。通過調(diào)查分析,其原因有如下情況:使用藥物不當(dāng) (共13例 )、存在誘發(fā)原因 (6例 )、致病因素未祛除的(6例)、其他情況 (1例 )。

3 討論

通過臨床調(diào)查分析和對各種因素的比較我們總結(jié)出:使用抗癲癇藥物不恰當(dāng)是導(dǎo)致治療最終失敗的最常見也是最主要原因,另外,誘發(fā)因素和致病原因沒有祛除也使得癲癇癥狀再次復(fù)發(fā)。

3.1 使用抗癲癇藥物不恰當(dāng)是導(dǎo)致癲癇治療最終失敗的最常見也是最主要原因。臨床中絕大多數(shù)病人治療過程中存在使用藥物不當(dāng),治療效果差,往往出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。另有一些病人在使用藥物初期效果不佳,隨意停藥或者更改藥物,或者到不正規(guī)的醫(yī)院或門診治療,導(dǎo)致治療失敗。常見以下情況:(1)選藥不當(dāng);(2)中斷服藥;(3)劑量不足;(4)頻繁換藥;(5)聯(lián)合用藥不當(dāng);(6)療程不足;(7)驟然停藥。癲癇治療的效果好壞重點在于:①正確診斷是治療癲癇的重要前提。②首次癲癇發(fā)作后是否需要治療,參照 Leppik提出治療標(biāo)準,對于首發(fā)患者,需使用抗癲癇藥物治療的:(1)首次發(fā)作即為癲癇持續(xù)狀態(tài)者;(2)有顱腦創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,卒中等;(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者,包括腦血管畸形、顱內(nèi)占位性病變、大腦發(fā)育障礙、灰質(zhì)異性等;(4)無器質(zhì)性病變,但腦電圖有明確的癲癇樣波型,以前曾有癥狀性癲癇發(fā)作或直系親屬有類似癲癇發(fā)作史。還有一些情況下只做臨時治療或無需治療:(1)頭部打擊傷后單次發(fā)作;(2)急癥發(fā)作,譬如低血糖、高熱、脫水等;(3)兒童出現(xiàn)的良性癲癇發(fā)作;(4)某些藥物成癮;(5)酒精戒斷癥狀。③抗癲癇藥物的選擇:(1)判斷患者發(fā)作類型;(2)考慮藥物不良反應(yīng);(3)每種藥物逐步加量;(4)清晨監(jiān)測血藥濃度;(5)保持服藥依從性?？拱d癇藥物使用最終目標(biāo)是完全控制癥狀發(fā)作,但其中有相當(dāng)一部分病人治療不達標(biāo);另外使用抗癲癇藥物還要注意選擇不良反應(yīng)少而輕,相對安全的,選藥時需注意下列因素:(1)治療效果較好,不良反應(yīng)又少。(2)藥代動力學(xué)滿意。(3)使用方便。(4)經(jīng)濟合理。擇藥標(biāo)準:①首選單一藥品治療,其好處是:(1)無藥物間的相互作用,多種抗癲癇藥物聯(lián)合使用時,會互相影響血藥濃度,影響療效。(2)不良反應(yīng)少。(3)致畸作用少。(4)依從性好。(5)費用低廉。(6)有助于改善生活質(zhì)量。一種藥物治療確認無效后可更換其他種抗癲癇藥,在換用第2種藥物時一定要先加藥,再停第1種藥。②其次是聯(lián)合用藥治療:在通過多種抗癲癇藥物正規(guī)單一藥品逐一治療確定無效后,要采用聯(lián)合應(yīng)用多種藥物,多聯(lián)合應(yīng)用兩種抗癲癇藥物。為了加強聯(lián)合用藥的使用合理性,常要注意以下情況:(1)通過作用機制不同的抗癲癇藥物聯(lián)合使用控制不同性質(zhì)的發(fā)作,從而增加治療效果;(2)藥效相加;(3)相互降低彼此間的不良反應(yīng);(4)通過聯(lián)合用藥提高藥代動力學(xué)優(yōu)勢。在使用抗癲癇藥物治療時還要注意監(jiān)測血藥濃度:(1)用藥初期,大約到穩(wěn)定血藥濃度時要進行首次測定,以此數(shù)值作為測定基礎(chǔ);(2)確定服藥依從性;(3)測定峰濃度;(4)加減或停用藥物時;(5)臨床治療中治療效果不佳者;(6)出現(xiàn)肝、腎、及胃腸道功能異常時。關(guān)于什么時間應(yīng)該停用抗癲癇藥物 ,說法不一 ,一般認為:在連續(xù)服用抗癲癇藥物兩年期間癲癇發(fā)作癥狀未再發(fā)作者可考慮停藥。

3.2 癲癇治療失敗的另一主要原因為致病原因未能祛除,臨床中使用抗癲癇藥物只能控制癥狀發(fā)作,并不能替代病因治療。因此,在治療癲癇病人時,只注重一反面的治療很難達到預(yù)期目的。這就需要我們在治療癲癇病人時一定先要確定是原發(fā)癲癇還是繼發(fā)癲癇,本組病人中有6例是因為病因沒有祛除引起的癲癇治療失敗,占總數(shù)的 1/5。其中的4例在病因消除后癥狀得到控制,另外2例由于多種原因未針對病因采取治療,癲癇癥狀最終沒能控制。

3.3 癲癇治療失敗的第三種原因是由于誘發(fā)因素造成的,能引起癲癇發(fā)作的誘因有很多,有自身機體的原因,也有環(huán)境因素,還受個體情緒因素影響。還有病人在某種狀態(tài)下發(fā)作。再有就是個別藥物引起。本組26例患者中由于誘發(fā)因素引起治療失敗的有6例,他們當(dāng)中存在機體疲勞、情緒波動、環(huán)境噪音以及在服用其他藥物時誘發(fā)等誘因。因此在臨床診治中需要考慮各種有影響的因素。

4 結(jié)論

通過對本組26例病人病情治療過程分析,我們總結(jié)了癲癇治療失敗的主要原因主要有以上3種情況。為了避免臨床中出現(xiàn)癲癇治療失敗,就必須注意綜合考慮此三種因素,讓每一位患者對自身疾病做到深入了解。貫穿整個病程都要在醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)服藥,遵循單藥原則,必要時聯(lián)合用藥。且定期醫(yī)院隨診 ,根據(jù)情況監(jiān)測血藥濃度,最小維持量治療。隨著目前檢查設(shè)備及診療技術(shù)的提高,有許多繼發(fā)性癲癇的病因得到診斷,通過祛除病因可以使一部分癥狀性癲癇病人得到根治。還有一項重要的工作,就是指導(dǎo)患者避免誘因,除上述誘因以外,癲癇的誘發(fā)因素也因人而異,如果患者在服藥過程中偶然復(fù)發(fā),一定要詳細排查誘發(fā)因素,從而給予正確的指導(dǎo)[1]。

[1] 韓志強.癲癇治療“十三要”[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(12):16-17