劉惠寧，金學(xué)蔚，程 榮，朱莉敏，黎 靜

(1.陜西咸陽核工業(yè)215醫(yī)院功能科，陜西 咸陽 712000；2.陜西咸陽彩虹醫(yī)院功能科，陜西 咸陽 712000）

頸總動脈壓迫試驗在經(jīng)顱多普勒檢查中的應(yīng)用價值

劉惠寧1，金學(xué)蔚2，程 榮1，朱莉敏1，黎 靜1

(1.陜西咸陽核工業(yè)215醫(yī)院功能科，陜西 咸陽 712000；2.陜西咸陽彩虹醫(yī)院功能科，陜西 咸陽 712000）

目的 探討經(jīng)顱多普勒檢查中應(yīng)用頸總動脈壓迫試驗（簡稱“壓頸試驗”）的必要性。方法選擇1 000例行常規(guī)顱內(nèi)血管檢查的腦梗塞患者，對比分析進(jìn)行壓頸試驗與未進(jìn)行壓頸試驗的結(jié)果。結(jié)果輕度狹窄血管834條，誤診29例。中、重度狹窄血管922條，頸內(nèi)動脈終末段狹窄誤診21例，大腦中動脈閉塞誤診4例，大腦后動脈狹窄誤診29例，頸內(nèi)動脈顱外段病變誤診8例，眼窗探測頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄誤診9例?？傉`診率約7.1%。結(jié)論經(jīng)顱多普勒醫(yī)生應(yīng)該掌握并熟練應(yīng)用壓迫頸總動脈試驗，該試驗可確認(rèn)檢測到的血流信號、判斷血流來源、確定患者側(cè)枝循環(huán)代償功能。

經(jīng)顱多普勒；頸總動脈壓迫試驗；側(cè)枝循環(huán)

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)利用低頻脈沖超聲和多普勒技術(shù)檢測顱內(nèi)的血流信號，以了解顱內(nèi)血管血流動力學(xué)情況，為腦血管疾病的診斷、治療及預(yù)后提出了科學(xué)的依據(jù)。由于它具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性、敏感性高等特點，在神經(jīng)內(nèi)外科的臨床中被廣泛地推廣應(yīng)用。但是TCD是無二維圖像的盲式探查顱內(nèi)血流，如何正確的判斷檢測到的血管，除了從深度、血流速度及方向、頻譜形態(tài)、PI值方面判斷外，頸總動脈壓迫試驗是個十分重要的判斷手段，特別是在雙側(cè)血流速度或搏動指數(shù)不對稱(顱外段病變)、顳窗不穿透時，頸總動脈壓迫試驗(CCA)明顯提高了TCD的檢出率，為正確的判斷血流提供了充分的依據(jù)。本文就頸總動脈壓迫試驗在TCD檢查中的臨床應(yīng)用體會報道如下：

1 資料與方法

對我院1 000例腦梗塞患者行常規(guī)經(jīng)顱多普勒檢查，年齡28～85歲，男687例，女313例，對最高血流速度超過120 cm/s的血管或雙側(cè)血管血流頻譜不對稱、雙側(cè)血流速度相差超過30%的血管(其中部分血管血流頻譜改變，頻窗充填伴渦流，可聞及粗糙雜音)行壓頸試驗前后比較。壓頸前用聽診器聽診頸動脈區(qū)域有無血管雜音。壓迫方法：患者平臥位，平靜呼吸，經(jīng)顳窗或眼窗探查，左手持探頭，右手中指和食指在胸骨上窩胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸到血管搏動明顯處，中指固定，食指壓迫(此處為頸總動脈走行區(qū)域，比較平直，斑塊不易產(chǎn)生，如手指向上方移動，為頸總動脈分叉處，此處斑塊較多，并為頸動脈竇區(qū)域，不宜壓迫)，右手持探頭，方法同上。手法輕柔，點到為止。

2 結(jié)果

檢測狹窄血管1 756條，前循環(huán)1 066條，后循環(huán)690條。輕度狹窄血管834條(前循環(huán)收縮期血流速度140～170 cm/s，后循環(huán)收縮期血流速度90～140 cm/s)，未行壓頸試驗進(jìn)行診斷，誤診29例。中、重度狹窄血管922條(前循環(huán)收縮期血流速度＞170 cm/s，后循環(huán)收縮期血流速度＞140 cm/s)，除外椎動脈、基底動脈狹窄血管344條，未行壓頸試驗進(jìn)行診斷，頸內(nèi)動脈終末段狹窄誤診21例，大腦中動脈閉塞誤診4例，大腦后動脈狹窄誤診29例，頸內(nèi)動脈顱外段病變誤診8例，眼窗探測頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄誤診9例?？傉`診率約7.1%。

3 討論

經(jīng)顱多普勒已成為腦血管病變常規(guī)檢查項目，當(dāng)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查時，壓頸試驗是醫(yī)生應(yīng)該掌握并能熟練應(yīng)用的一項試驗，正確利用頸動脈壓迫試驗是分析鑒別TCD檢測結(jié)果是否準(zhǔn)確的重要方法[1]，不能因為擔(dān)心斑塊脫落而放棄此項有價值的試驗。在我們檢查中常進(jìn)行壓頸試驗，未出現(xiàn)過意外情況。不是每個患者都需要做壓頸試驗，遇到有特殊血流時，需做壓頸試驗，且強(qiáng)調(diào)手法輕柔，不能反復(fù)揉搓。如為大腦中動脈，血流方向朝向探頭，壓迫同側(cè)頸總動脈后流速下降，大多不會下降至零[2]，因為大腦中動脈由頸內(nèi)動脈供血，大腦中動脈是WILLIS環(huán)之后的血管，當(dāng)壓迫頸總動脈后前、后交通動脈代償供血至同側(cè)大腦中動脈。大腦前動脈也由頸內(nèi)動脈供血，血流方向背離探頭，壓迫同側(cè)頸總動脈后，可出現(xiàn)反向血流，則證明：①該血管為大腦前動脈；②該患者前交通動脈發(fā)育良好，因為壓迫頸總動脈后，對側(cè)大腦前動脈血流速度增高，通過前交通動脈供應(yīng)同側(cè)大腦前動脈。如行壓頸試驗流速下降，則證明該患者無前交通動脈。頸內(nèi)動脈終末段是頸內(nèi)動脈末端，方向朝向探頭，壓同側(cè)頸總動脈后流速可以下降至零。因為頸內(nèi)動脈終末段是WILLIS環(huán)之前的血管，無側(cè)枝代償供血。90%大腦后動脈由基底動脈供血，大腦后動脈與頸內(nèi)動脈之間存在后交通動脈，方向朝向探頭，壓迫同側(cè)頸總動脈后流速增高，則證明：①該血管為大腦后動脈，并由基底動脈供血或由頸內(nèi)動脈和基底動脈雙重供血；②該患者后交通動脈發(fā)育良好。行壓頸試驗流速無改變，則證明該患者無后交通動脈。僅測及方向背離探頭的血流，壓迫頸總動脈后流速減低，證明后動脈單純由頸內(nèi)動脈供血。如果頸內(nèi)動脈顱外段出現(xiàn)狹窄或閉塞，病變側(cè)大腦中動脈血流如為對側(cè)頸內(nèi)動脈供血，則壓迫對側(cè)頸總動脈后流速下降。

頸內(nèi)動脈終末段狹窄誤診原因為頸內(nèi)動脈終末段深度與大腦后動脈深度接近，探測角度過大時，將頸內(nèi)動脈終末段誤認(rèn)為大腦后動脈。大腦中動脈閉塞誤診原因為閉塞后血流速度極低，當(dāng)大腦后動脈形成側(cè)枝循環(huán)向大腦中動脈代償供血時，大腦后動脈流速增高且掩蓋了閉塞大腦中動脈的低流速，故誤診。大腦后動脈狹窄誤診為大腦中動脈狹窄，因為大腦后動脈狹窄較大腦中動脈發(fā)生機(jī)率小，當(dāng)探測深度接近時，測到增高的血流誤認(rèn)為大腦中動脈狹窄。頸內(nèi)動脈顱外段病變，同側(cè)大腦中動脈流速減低，后交通動脈開放時，增高的大腦后動脈極易得到且常常掩蓋流速減低的大腦中動脈[3]，故誤診。且把對側(cè)代償增高的大腦中動脈、大腦前動脈誤診為狹窄。對側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄誤診原因為顳窗不穿透，經(jīng)眼窗探查時探頭角度傾斜過大，將同側(cè)后動脈誤認(rèn)為同側(cè)或?qū)?cè)虹吸段病變，或?qū)?cè)后動脈誤診為虹吸段病變。

壓頸試驗可確認(rèn)所檢測的血流信號，觀察腦梗死患者腦血管反應(yīng)性(CVR)的變化，CVR的受損程度能預(yù)測卒中的發(fā)生[4]，并可檢測該患者是否存在前、后交通動脈以確定患者的側(cè)枝循環(huán)代償功能情況。如果血管重度狹窄或閉塞，又無有效的側(cè)支循環(huán)就會發(fā)生腦梗塞，受累血管數(shù)的多少與患者病情的輕重往往有密切關(guān)系[5]。我們對25例頸內(nèi)動脈閉塞患者進(jìn)行了檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有92%的患者存在有側(cè)枝循環(huán)，3例患者未發(fā)現(xiàn)有側(cè)枝循環(huán)，這3例患者的神經(jīng)功能完全喪失。6例沒有臨床癥狀的患者全部發(fā)現(xiàn)有前、后交通動脈供血，有癥狀患者中有82%存在后交通動脈，結(jié)果與文獻(xiàn)相符[6]。在行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前，可以通過壓迫試驗預(yù)先了解側(cè)枝循環(huán)形式，測量出阻斷頸總動脈以后腦灌注情況，對篩選手術(shù)患者和術(shù)中實施方案有重要的臨床意義。當(dāng)患者在壓迫試驗很短的時間內(nèi)出現(xiàn)大腦中動脈流速減低至零，那么在作頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前應(yīng)先做一人工旁路通道，以保證患側(cè)的腦血流供應(yīng)，避免術(shù)中出現(xiàn)腦缺血卒中的發(fā)生，影響手術(shù)效果。經(jīng)顱多普勒術(shù)前檢測較腦血管造影、頸動脈內(nèi)壓測定、腦電圖監(jiān)護(hù)等具有更大的優(yōu)越性和準(zhǔn)確性。壓迫試驗還可了解血管的自動調(diào)節(jié)功能，通過頸總動脈壓迫試驗可鑒別非動-靜脈畸形引起的高流速改變。壓迫頸總動脈時，動-靜脈畸形供血動脈血流稍有下降或無明顯下降，這是由于頸總動脈壓迫后，雖然阻斷患側(cè)動脈供血，但靜脈壓相對升高，回流靜脈仍維持較高水平的血流。另外動-靜脈畸形病程較長往往形成多只供血動脈或通過側(cè)枝開放，健側(cè)也參與供血，因而，頸總動脈壓迫后血流下降不明顯，這是與其他原因引起的高流速血流改變進(jìn)行鑒別的重要方法。壓頸試驗還可判斷大腦后動脈的起源，是由基底動脈發(fā)出還是由頸內(nèi)動脈發(fā)出。為臨床頸內(nèi)動脈病變出現(xiàn)枕葉梗死灶(大腦后動脈由頸內(nèi)動脈發(fā)出)提供理論依據(jù)。

[1]華 揚,高 山,吳 鋼,等.經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2008,5(2):198.

[2]高 山.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:33-34.

[3]華 揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2002:52.

[4]萬景雯,康君芳.他定類藥物對腦梗死患者血管反應(yīng)性的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2011,7(23):794-795.

[5]章小兵,宋志彬.糖尿病患者無癥狀性腦動脈病變的經(jīng)顱多普勒超聲分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,4(22):99-100.

[6]徐紹彥,華 揚.經(jīng)顱多普勒在神經(jīng)外科的應(yīng)用[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:86.

Evaluation of common carotid artery compression during the examination of the transcranial Doppler.

LIU Hui-ning1,JIN Xue-wei2,CHENG Rong1,ZHU Li-min1,LI Jing1.the Function
Department of 215thHosptial Nuclear Industy,Xianyang,712000,Shannxi Province,CHINA

ObjectiveTo explore the necessity of common carotid artery compression during the examination of the transcranial Doppler.Mehods1000 patients with stenosis disease of cerebral and carotid artery were performed transcranial Doppler,and the results were compared with common carotid artery compression and wihout it.ResultsThe rate of misdiagnosis was higher in the patients without common carotid artery compression.The function of giant intracranial aneuryms could not be defined.ConclusionsTranscranial Doppler with common carotid artery commpression should be controlled and applied skillfully,which can provide an efficient approach to observe blood supply,detect blood signal and intracranial collaterals.

Transcranial Doppler;Compressed common carotid artery;Giant intracranial aneurysms

R445

A

1003—6350（2012）20—124—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.056

2012-03-06)

劉惠寧（1971—），女，陜西省咸陽市人，主治醫(yī)師，本科。