許逢非

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院兒童消化內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023)

急性膽管炎是指由細(xì)菌感染所致的肝內(nèi)膽管的急性炎癥，常伴有膽道梗阻。當(dāng)膽道梗阻較明顯，膽道內(nèi)細(xì)菌感染較重時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，還可伴有神經(jīng)精神癥狀，甚至出現(xiàn)感染性休克、多臟器衰竭、死亡。急性膽管炎的總病死率為10%～30%[1]，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。一般多好發(fā)于成人，多繼發(fā)于膽道結(jié)石，兒科病例罕見(jiàn)。我院兒童消化內(nèi)科2011年10月收治1例急性膽管炎并發(fā)急性胰腺炎的患兒，經(jīng)過(guò)合理的治療和精心護(hù)理，臨床治愈出院?，F(xiàn)將該病例的護(hù)理總結(jié)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患兒，女，12歲5個(gè)月，因“反復(fù)腹痛20 d，加重2 d”于2011年10月收入我科，入院時(shí)查體：體溫(T)36.4℃，脈搏(P)78次/min，呼吸(R)25次/min，血壓(BP)135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，腹部平軟，中上腹及右上腹明顯壓痛，Murphy's征陽(yáng)性?；純河兄猩细辜坝疑细雇矗赎嚢l(fā)性絞痛，且嘔吐頻繁。入院后相關(guān)檢查：腹部B超示肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張、膽囊炎伴膽結(jié)石、膽總管結(jié)石伴擴(kuò)張；上腹部CT示左腎前精筋膜稍增厚，胰尾區(qū)有滲液；查血淀粉酶152 IU/L，尿淀粉酶2 729 IU/L，診斷膽源性胰腺炎。入院后診療：禁食，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、奧硝唑抗感染，山莨菪堿解痙，奧美拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌等。入院第2天行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)，術(shù)中見(jiàn)十二指腸乳頭充血水腫明顯，開(kāi)口處可見(jiàn)一黃色結(jié)石嵌頓。術(shù)后診斷：急性膽管炎、膽總管結(jié)石(壺腹部嵌頓)、急性胰腺炎。患兒術(shù)后未訴腹痛，無(wú)嘔吐，鼻膽管引流通暢，繼續(xù)禁食，抗感染、抑制胃酸、抑制胰酶、補(bǔ)液支持等治療。入院第4天復(fù)查尿淀粉酶455 IU/L，血淀粉酶87 IU/L，無(wú)腹痛及嘔吐，腸鳴音活躍，予進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食后也未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐等，后多次復(fù)查血尿淀粉酶無(wú)反復(fù)。入院第14天，患兒仍無(wú)腹痛嘔吐，復(fù)查血淀粉酶94 IU/L，尿淀粉酶192 IU/L，肝功能、電解質(zhì)均恢復(fù)正常，予拔除鼻膽管，繼續(xù)進(jìn)食低脂半流質(zhì)飲食。入院第15天患兒病情穩(wěn)定予轉(zhuǎn)外科行膽囊切除術(shù)+膽總管取石術(shù)徹底解除膽道梗阻。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 進(jìn)行鼻膽管引流之前，用簡(jiǎn)單通俗的語(yǔ)言跟患兒及家屬溝通。講解操作過(guò)程，告之ENBD操作屬先進(jìn)治療技術(shù)，對(duì)該病的治療非常有效，能縮短病程；醫(yī)生操作熟練值得信賴(lài)，使患兒及家屬以良好的心態(tài)主動(dòng)配合治療，增強(qiáng)患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 半臥位休息，建立靜脈通道，予靜脈滴注抗生素、解痙藥、維持水電解質(zhì)平衡等治療。準(zhǔn)確記錄出入液量，特別注意尿量的變化，以觀察微循環(huán)和血容量改善情況。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8 h，做泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)，行鼻膽管引流前30 min常規(guī)肌肉注射鹽酸哌替啶、東莨菪堿注射液，以抑制胃腸蠕動(dòng)，舒張奧狄氏括約肌。患兒情緒緊張，安撫患兒，并予安定肌肉注射使之能安靜地配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后繼續(xù)觀察患者面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無(wú)腹痛、腹脹等情況，并認(rèn)真記錄。遵醫(yī)囑及時(shí)查血、尿淀粉酶。該患兒術(shù)后3 h血淀粉酶較術(shù)前有升高，患兒腹痛無(wú)加重，考慮為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，未予特殊處理。

2.2.2 保持引流管通暢 妥善固定鼻膽管，在鼻孔處用膠布做一記號(hào)，以觀察鼻膽管有無(wú)脫出，每日更換固定膠布，向患兒及家屬說(shuō)明保持引流管通暢的重要性。用別針將鼻膽管固定予床上或衣服上，注意有無(wú)打折、彎曲、堵塞、受壓等情況。負(fù)壓引流袋位置低于引流部位，及時(shí)傾倒引流液，定期更換引流袋。幫助患兒翻身時(shí)動(dòng)作輕、慢，避免拖拉引流管，并囑家屬做好看護(hù)工作，避免因劇烈咳嗽、嘔吐、活動(dòng)等使鼻膽管脫出膽道。

2.2.3 引流液的觀察 密切觀察膽汁的引流量及顏色，準(zhǔn)確記錄24 h膽汁的引流量、性質(zhì)及顏色，引流液的性狀直接反映引流效果的好壞。如引流管內(nèi)無(wú)膽汁流出，應(yīng)調(diào)整體位，保證引流通暢。患兒術(shù)后引流出墨綠色渾濁膽汁，遵醫(yī)囑予鼻膽管沖洗后，術(shù)后第2天膽汁顏色為棕色，第3天轉(zhuǎn)為清亮、黃褐色膽汁。術(shù)后2～5 d患兒膽汁引流量為400～600 ml，之后逐漸減少到50～100 ml。

2.2.4 抗感染的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用膽道細(xì)菌敏感抗生素預(yù)防，根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，并嚴(yán)格按照藥物半衰期用藥。患兒術(shù)后引流出墨綠色渾濁膽汁，予慶大霉素16萬(wàn)U加入無(wú)菌生理鹽水250 ml中低壓力沖洗鼻膽管[2]。若每日引流出膽汁的膽汁在300 ml以上者，膽汁澄清，可不必沖洗，以減少逆行感染的機(jī)會(huì)[3]。每日正確記錄引流量，定期更換負(fù)壓引流袋，更換時(shí)注意無(wú)菌操作。鼻膽管引流期間予患兒口腔護(hù)理2次/d。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)禁食，該患兒合并急性胰腺炎，故延長(zhǎng)禁食時(shí)間，到術(shù)后第4天，患兒無(wú)腹痛、腹脹，腹部無(wú)壓痛，腸鳴音活躍，檢查血尿淀粉酶明顯改善，予患兒進(jìn)食流質(zhì)飲食，少量多次。待患兒癥狀完全消失，拔除鼻膽管后予患兒進(jìn)食低脂、低蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食。患兒禁食期間做好口腔護(hù)理。術(shù)后患兒有咽部異物感、惡心，并擔(dān)心導(dǎo)管脫出，十分緊張，不敢進(jìn)食；因患兒自控能力較差，進(jìn)飲食后，要做好監(jiān)督工作，避免進(jìn)食過(guò)度。對(duì)患兒及家屬要反復(fù)耐心的解釋?zhuān)嬷嬍匙o(hù)理對(duì)疾病恢復(fù)極其重要，取得患兒的配合，并經(jīng)常關(guān)心詢(xún)問(wèn)患兒進(jìn)食后有無(wú)不適。

3 體 會(huì)

內(nèi)鏡行逆行胰膽管造影及鼻膽管引流術(shù)臨床主要用于治療急性化膿性梗阻性膽管炎、梗阻性黃疸、膽道結(jié)石嵌頓及膽漏的預(yù)防，操作簡(jiǎn)便、安全、成功率達(dá)100%。但術(shù)后鼻膽管引流不暢、梗阻、感染常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)成人肝膽科報(bào)道達(dá)60%[4]。兒科此類(lèi)病例較少，且兒科病例進(jìn)行該手術(shù)難度較大，護(hù)理過(guò)程較成人復(fù)雜，患兒依從性差，成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道罕見(jiàn)。該病例行鼻膽管引流術(shù)后，每日護(hù)理都精心細(xì)致，如傾倒膽汁，定期更換引流袋，沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止因操作不當(dāng)引發(fā)感染；重視對(duì)患兒的飲食宣教與護(hù)理，以防胰腺炎加重；加強(qiáng)對(duì)患兒的心理護(hù)理，把對(duì)患兒的心理支持貫穿于疾病的過(guò)程中，使其勇敢地面對(duì)疾病，配合治療及護(hù)理，平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。該病例護(hù)理非常成功，直到鼻膽管順利拔出，未出現(xiàn)堵管、再次梗阻及感染的出現(xiàn)，值得借鑒。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷與治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.

[2]畢保洪.重癥急性膽管炎治療體會(huì)[J].中國(guó)綜合臨床,2007,23(1):69-71.

[3]陳祥英.內(nèi)鏡下鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(14):1275-1276.

[4]吳慶娜,王淑華.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下鼻膽管引流術(shù)再梗阻及感染的護(hù)理預(yù)防對(duì)策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):1059.