辛長(zhǎng)征，徐彩臨

（福建廈門(mén)市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門(mén) 361100）

剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重感染繼發(fā)急性視神經(jīng)炎一例

辛長(zhǎng)征，徐彩臨

（福建廈門(mén)市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門(mén) 361100）

剖宮產(chǎn)；產(chǎn)褥感染；視神經(jīng)炎

產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部或全身感染，其與產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病仍是目前導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因。我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥相應(yīng)增加?，F(xiàn)將我院診治的1例剖宮產(chǎn)后嚴(yán)重感染繼發(fā)急性視神經(jīng)炎病例報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女性，29歲，外院剖宮產(chǎn)后8 d，腹痛伴間斷發(fā)熱4 d于2012年02月04入院。2005年4月首胎因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)，8 d前因疤痕子宮于漳州某醫(yī)院再次行剖宮產(chǎn)+結(jié)扎術(shù)，術(shù)后第4天開(kāi)始發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37℃～38.4℃，伴腹痛、腹脹入院。查體：體溫(T) 38.3，心率(P)90次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP) 100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神清，心肺陰性，下腹見(jiàn)手術(shù)橫切口15 cm，愈合好，腹肌緊張，下腹壓痛，宮底臍下3指，壓痛。婦檢：陰道見(jiàn)中量膿血性分泌物，腥臭味，子宮如孕4個(gè)月大，壓痛，子宮前方捫及質(zhì)軟包塊5 cm×5 cm×10 cm大小，界不清，壓痛，附件捫診不清。輔助檢查：B超示子宮增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲，寬0.9 cm，子宮前方可見(jiàn)液性包塊，大小8.5 cm×4.7 cm×13.7 cm，內(nèi)透聲差，子宮直腸窩見(jiàn)液性暗區(qū)3.3 cm，腸間隙見(jiàn)少許液性暗區(qū)，寬0.3 cm，肝腎隱窩液性暗區(qū)0.3 cm。血象：白細(xì)胞(WBC)30.3× 109/L，中性粒(N)90.9%，血紅蛋白(HB)104 g/L，血小板(Plt)404×109/L，宮頸分泌物解脲支原體陽(yáng)性，C-反應(yīng)蛋白(CRP)180 mg/L；肝功能：白蛋白(ALB) 19.6 g/L，球蛋白(GLB)28.8 g/L，血清總蛋白(TP) 48.4 g/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，腎功能正常。

入院后給以拜福樂(lè)抗感染治療，3 d后復(fù)查B超：產(chǎn)后子宮，宮腔內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲，寬0.9 cm，子宮前方可見(jiàn)液性包塊，大小為8.7 cm×5.9 cm×10.5 cm，界不清，于彩超引導(dǎo)下穿刺抽出膿血性液體145 ml，惡臭，穿刺后包塊縮小，大小為6.7 cm×3.0 cm×5.3 cm。術(shù)后腹痛緩解，但體溫仍波動(dòng)38℃左右，入院第4天高熱39.5℃，復(fù)查B超包塊增大至9.5 cm×6.3 cm×4.8 cm，再次穿刺膿血性液體130 m；入院第5天體溫達(dá)40.7℃，腹痛加重，考慮保守治療無(wú)效，在全麻下腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腸管與切口右側(cè)腹膜及下腹、盆壁粘連封閉盆腔，松解粘連后見(jiàn)子宮、雙附件、腸管布滿膿苔，從子宮右側(cè)切口與右側(cè)盆壁流出黃色膿樣液體，惡臭，子宮后位，如孕2個(gè)多月大，表面充血、水腫，給予徹底沖洗后安放兩條引流管于子宮前后方，術(shù)后給予美洛培南+甲硝唑聯(lián)合抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。術(shù)后體溫正常，術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管，腸功能恢復(fù)正常，術(shù)后第4天拔除左側(cè)盆腔引流管，第6天拔除右側(cè)盆腔引流管，第9天膀胱功能恢復(fù)。第10天復(fù)查彩超提示子宮、雙卵巢未見(jiàn)明顯異常聲像，子宮周邊未見(jiàn)明顯包塊聲像，復(fù)查血象正常，CRP 10.8 mg/L，擬停藥觀察，但體溫再次上升達(dá)38.5℃，繼續(xù)拜福樂(lè)點(diǎn)滴；術(shù)后第11天加用克齡蒙促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，第13天出現(xiàn)雙眼疼痛伴進(jìn)行性視力下降，視物黑點(diǎn)，第15天視力急性下降至光感，眼科會(huì)診提示右眼視盤(pán)邊界較左側(cè)模糊，黃斑部水腫，視野檢查提示右眼大部分缺損，左眼點(diǎn)狀缺損。雙側(cè)閃光刺激視誘發(fā)電位：右側(cè)P100潛伏期略延長(zhǎng)，波幅較左側(cè)降低；左側(cè)P100潛伏期為正常值高限，波幅無(wú)降低。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，MRI平掃未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)內(nèi)、外科、眼科聯(lián)合會(huì)診，考慮急性視神經(jīng)炎，給予大劑量激素甲強(qiáng)龍靜滴配合阿奇霉素+頭孢噻肟，復(fù)方樟柳堿2 ml右眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，術(shù)后18 d視力明顯改善，眼痛緩解，術(shù)后25 d改強(qiáng)的松口服。術(shù)后第26天右下腹悶痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)輕度壓痛，復(fù)查血象WBC 14.4×109/L，N 85.5%，HB 125g/L，Plt 253×109/L，CRP 2.05 mg/L，彩超提示盆腔少量積液，子宮雙卵巢未見(jiàn)明顯異常聲像，盆腔未見(jiàn)明顯包塊?？紤]闌尾炎可能，繼續(xù)抗感染治療后癥狀緩解，目前體溫正常，視力恢復(fù)，口服強(qiáng)的松及克齡蒙，帶藥出院。

2 討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的日漸普及和剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)后各種并發(fā)癥相應(yīng)增加。產(chǎn)褥期感染增加是剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，是目前孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一[2]。該例患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)褥感染，持續(xù)高熱，盆腔巨大包塊，經(jīng)積極保守治療無(wú)效，果斷腹腔鏡探查(如開(kāi)腹手術(shù)可能無(wú)法關(guān)腹，組織水腫糟脆)，膿腫和局灶性感染的引流、感染壞死組織的清除使體溫迅速下降，感染得到有效控制。但隨后繼發(fā)急性視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力急劇下降頗為罕見(jiàn)。視神經(jīng)炎病因復(fù)雜，國(guó)外文獻(xiàn)[3-4]報(bào)告視神經(jīng)炎病因最多是多發(fā)硬化及脫髓鞘疾病，其次是感染、缺血及不明原因引起。我國(guó)藍(lán)育青等[5]報(bào)道感染居首位，其次是多發(fā)硬化、免疫介導(dǎo)及不明原因等。主要病理改變?yōu)橐暠P(pán)局部組織炎性水腫，產(chǎn)生壓力，阻止視神經(jīng)的軸漿流動(dòng)，引起視力驟降[6]。但不管其病因如何，1999年美國(guó)Michigan大學(xué)Trobe等[7]研究結(jié)果發(fā)表后，幾乎所有的醫(yī)師都對(duì)視神經(jīng)炎患者采用靜脈給以甲潑尼龍的治療方法。甲基強(qiáng)的松龍是合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)力抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏作用，起效迅速、作用力強(qiáng)。其大劑量靜脈滴注后血漿濃度比口服強(qiáng)的松高250倍，故有高效、安全及療程短的作用，且不良反應(yīng)相對(duì)較小。該例患者使用激素后視力恢復(fù)較快，眼疼緩解，說(shuō)明激素治療得當(dāng)，但可能出現(xiàn)大劑量激素使用的副反應(yīng)如醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍、停藥后可能有醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全或“反跳現(xiàn)象”，出現(xiàn)子宮切口的壞死等，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

從本例病例的診治必須看到雖然剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，但剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后，新生兒窒息的發(fā)生率并沒(méi)有明顯的下降，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性回升，且平均住院時(shí)間、分娩費(fèi)用大幅度增加[8]。必須加強(qiáng)社會(huì)教育，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)。

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R719.8

D

1003—6350（2012）20—139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.063

2012-03-28)

辛長(zhǎng)征（1968—），女，福建省廈門(mén)市人，主任醫(yī)師，本科。