陳經(jīng)寶，龐鳳舜，張曉波，秦 有

(廣東省中醫(yī)院芳村外科，廣東 廣州 510370)

注射毒品致感染性假性股動(dòng)脈瘤破裂19例外科治療

陳經(jīng)寶，龐鳳舜，張曉波，秦 有*

(廣東省中醫(yī)院芳村外科，廣東 廣州 510370)

目的 探討注射毒品致感染性假性股動(dòng)脈瘤破裂的外科治療方法。方法回顧分析19例注射毒品致感染性假性股動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床資料，術(shù)前應(yīng)用彩超或下肢血管造影診斷；8例采用人工血管行旁路髂外動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈端端吻合術(shù)，11例行單純瘤體兩端股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)果全部病例手術(shù)成功，無繼發(fā)肢體壞死；血管移植者術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲顯示移植血管通暢。結(jié)論瘤體切除+人工血管移植仍是治療注射毒品所致假性股動(dòng)脈瘤的理想方案；但在無條件行血管移植時(shí)，瘤體切除+股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是治療的有效方法之一；不提倡行破裂瘤體修補(bǔ)術(shù)。

股動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤；感染性；假性；外科治療

臨床上注射毒品所致感染性假性股動(dòng)脈瘤是處理較為棘手的疾病之一，因其常合并瘤內(nèi)感染，極易發(fā)生破裂、大出血，搶救不及時(shí)可致患者休克死亡。自2002年11月至2011年8月止，我院外科共收治該類患者23例，其中有4例因各種原因未手術(shù)治療(1例至院時(shí)已呈失血性休克，經(jīng)搶救無效死亡；3例拒絕治療自動(dòng)出院后失訪)?，F(xiàn)就19例手術(shù)患者的治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者中，男17例，女2例；年齡31～51歲，平均(41.05±6.03)歲。吸毒史3個(gè)月～20年；注射毒品史3～81個(gè)月，平均(21.32±12.68)個(gè)月，均行雙側(cè)腹股溝部注射毒品；均為單側(cè)肢體病變，動(dòng)脈瘤位于左側(cè)9例，右側(cè)10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均因腹股溝區(qū)搏動(dòng)性包塊破裂噴射樣出血急診入院；其中瘤體自發(fā)破裂13例，誤診為腹股溝膿腫/包塊在外院誤切開6例?；颊呔守氀?，就診時(shí)瘤體均呈活動(dòng)性出血，簡(jiǎn)單加壓包扎；瘤體表面大小6 cm×4 cm～35 cm×14 cm；17例表面皮膚均呈潰爛感染，伴腐臭味；5例自發(fā)性破裂者瘤體表面可見0.2 cm×0.2 cm～1.2 cm×0.8 cm潰爛竇孔2～6個(gè)?；贾n白，皮溫均較健側(cè)低；其中3例可觸及足背動(dòng)脈博動(dòng)，余16例均未能觸及；近側(cè)未觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)提示：血紅蛋白(Hb) 46～112 g/L，紅細(xì)胞(RBC)2.16×1012/L～4.01×1012/L，白細(xì)胞(WBC)13.2×1012/L～22.3×l09/L。單純HCV-Ab陽性者11例，單純HIV陽性者1例，HCV-Ab、HIV均陽性者1例，HCV-Ab、HBsAg均陽性4例，僅2例患者未見明確傳染性疾病。19例患者均急診行患肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果提示：血管破裂部位位于股總動(dòng)脈下段13例，位于股總、股淺、股深動(dòng)脈分叉處6例；破裂口長(zhǎng)0.5～3.7 cm，平均(1.88±0.86)cm；瘤腔內(nèi)為大量血凝塊充盈。有8例行了患肢動(dòng)脈造影，顯示：瘤腔大小約3.1 cm×2.4 cm～14.6 cm×11.9 cm，周圍均可見部分側(cè)支循環(huán)。

1.4 治療方法 患者入院后即予快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療以及必要的檢查，同時(shí)在股動(dòng)脈瘤破裂部位予加壓包扎止血。病情穩(wěn)定后行血管彩超或造影檢查。全組患者中，17例行急診手術(shù)，2例因患者自身原因行擇期手術(shù)。

手術(shù)方法：先在病灶同側(cè)下腹部沿骼血管作斜形切口，暴露和探查骼外動(dòng)脈，予以阻斷，控制出血；在瘤體下方大腿中上段另做切口，暴露正常股淺動(dòng)脈段，予以阻斷；然后再切開假性動(dòng)脈瘤的破裂口，清除瘤腔內(nèi)的血凝塊和壞死組織，找到股動(dòng)脈的破裂口，予以結(jié)扎；并在瘤腔內(nèi)找到股深動(dòng)脈并予以結(jié)扎以防返流；用雙氧水沖洗術(shù)野，再用0.2%碘伏溶液浸泡創(chuàng)面10 min，紗布填塞。8例患者選擇直徑6～8 mm ePTFE人造血管進(jìn)行血管重建：近端與髂外動(dòng)脈行端端吻合，髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端予以結(jié)扎，人造血管遠(yuǎn)端與股淺動(dòng)脈行端端吻合，股淺動(dòng)脈近端予以結(jié)扎，人工血管另行隧道置于血管瘤外側(cè)、深筋膜深面及肌間隙的內(nèi)，與瘤體隔開，縫合下腹部和大腿切口。11例患者因經(jīng)濟(jì)原因未能行人造血管移植，且大隱靜脈因炎性閉塞無法做移植血管，遂予行單純瘤體切除+兩端股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。有3例患者由于瘤腔大，表面皮膚壞死，瘤腔部傷口難以一期縫合，予以敞開后，二期縫合。1例患者就診時(shí)已合并小腿中下1/3以下壞死，術(shù)中一期行大腿截肢術(shù)。所有患者術(shù)后均給予抗生素治療1～2周；血管重建者并給予肝素抗凝1周，后維持口服華法令1.25～2.5 mg/d，維持1年。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)所見 19例手術(shù)患者中，動(dòng)脈瘤破裂部位位于股總動(dòng)脈下段13例，6例位于股總、股淺、股深動(dòng)脈分叉處。破裂口長(zhǎng)0.5～3.7 cm，平均(1.88±0.86)cm；瘤腔大小約3.1 cm×2.4 cm～27.5 cm×18.6 cm；其內(nèi)充滿血凝塊及感染壞死組織，其中有1例患者瘤腔破裂至腹膜后達(dá)腎下極。

2.2 術(shù)后效果 行血管重建的8例患者術(shù)后肢體供血良好，皮溫正常，足背動(dòng)脈可觸及博動(dòng)，行血管重建術(shù)的患者術(shù)后均未出現(xiàn)麻木、疼痛或肢端壞死，肢體功能正常，術(shù)后1個(gè)月彩超復(fù)查示移植血管通暢，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺或血栓形成，遠(yuǎn)端肢體血流量正常，下腹部及大腿部切口一期愈合。行結(jié)扎術(shù)的11例患者，除截肢患者外，余10例患者術(shù)后1周內(nèi)均有下肢疼痛及麻木感，最長(zhǎng)者持續(xù)3周；其中7例患者2周后可行走，無明顯間歇性跛行，足背動(dòng)脈博動(dòng)可觸及，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超提示肢體遠(yuǎn)端血流量正常。3例患者瘤體部位傷口在2～3周后予行二期縫合，10 d后均可行走，足背動(dòng)脈博動(dòng)可觸及，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查彩超提示肢體遠(yuǎn)端血流量正常，其中2例出現(xiàn)間歇性跛行。19例手術(shù)患者均痊愈出院。術(shù)后門診及電話隨訪6～60個(gè)月，所有患者病變肢體均未出現(xiàn)壞死。

3 討論

注射毒品所致假性動(dòng)脈瘤近年有目漸增多趨勢(shì)，以股動(dòng)脈多見，四肢其他部位亦有報(bào)道?；颊叨嚅L(zhǎng)期吸毒，可供注射的淺靜脈反復(fù)穿刺引起靜脈炎而閉塞，此時(shí)位置相對(duì)較淺且易定位的股靜脈就成為首選注射部位。在毒癮發(fā)作時(shí)，由于情急和不熟悉解剖，有時(shí)會(huì)誤入股動(dòng)脈，反復(fù)穿刺可引起股動(dòng)脈壁破裂；由于消毒不嚴(yán)、交叉使用注射器、毒品粘附等因素，加上吸毒者免疫力差，常繼發(fā)感染；機(jī)械損傷的動(dòng)脈壁在感染炎癥長(zhǎng)期侵蝕和管腔內(nèi)血流壓力持續(xù)沖擊下，破損的血管反復(fù)出血流至周圍組織內(nèi)，進(jìn)而被纖維組織包裹形成搏動(dòng)性的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(Pseudoaneurysm of femoral artery，PFA)。常因瘤腔內(nèi)再次注射或感染腐蝕導(dǎo)致破裂出血，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，將危及生命。

有長(zhǎng)期經(jīng)股血管注射毒品病史的患者，大腿部觸及搏動(dòng)性腫塊，腫塊聽診聞及吹風(fēng)樣雜音，應(yīng)考慮股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；如已破裂出血，診斷并不困難。部分患者，破裂前只表現(xiàn)為腹股溝部的腫塊，因瘤腔內(nèi)合并感染，壞死組織和血凝塊的填塞以及表面皮膚潰爛，搏動(dòng)感并不明顯；加上吸毒患者常常故意隱瞞病情，易誤診為蜂窩組織炎、膿腫甚至軟組織腫瘤而行切開導(dǎo)致大出血；本組患者中有6例因在外院誤診行切開導(dǎo)致大出血。因此本病的診斷一定要重視詢問病史。

此外，彩色多普勒超聲檢查及血管造影在本病的診斷中非常重要。彩色多普勒超聲可清晰顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)等信息，而且費(fèi)用低廉，無創(chuàng)傷，不需注射造影劑，為首選方法，因此，它成為四肢動(dòng)脈疾病不可缺少的無創(chuàng)檢查方法。本組19例患者全部行了彩超檢查，對(duì)于判斷動(dòng)脈瘤破裂的大小、部位及遠(yuǎn)近端血管通暢情況提供了非常重要的術(shù)前依據(jù)。但是由于動(dòng)脈瘤破裂及局部加壓包扎等影響有時(shí)難以作出準(zhǔn)確判斷，如經(jīng)濟(jì)條件及病情允許情況下，可行下肢動(dòng)脈造影。血管造影被認(rèn)為是診斷四肢動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但血管造影是有創(chuàng)的、昂貴的，不宜于重復(fù)檢查和長(zhǎng)期追蹤觀察。本組中8例術(shù)前行了下肢動(dòng)脈造影，結(jié)果對(duì)于瘤體破裂的部位大小及側(cè)支循環(huán)情況了解較為清楚，本組中頭5例行結(jié)扎術(shù)的患者正是在造影結(jié)果提示有側(cè)支循環(huán)情況下進(jìn)行的。但由于瘤腔內(nèi)往往有大量的血凝塊，瘤腔的大小往往較彩超顯示為小，術(shù)前應(yīng)當(dāng)留意。

對(duì)于感染性假性股動(dòng)脈瘤一旦確診應(yīng)及早手術(shù)治療，試圖在術(shù)前控制住感染往往是徒勞的，因其瘤體一旦破裂后處理不及時(shí)，可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。對(duì)注射毒品所致感染性假性股動(dòng)脈瘤的手術(shù)原則，目前均認(rèn)為應(yīng)在有效控制近端血流后探查瘤腔、控制股深動(dòng)脈返流血、徹底清除瘤腔內(nèi)的陳舊血塊、壞死和感染組織以及異物。

感染的瘤腔在術(shù)中應(yīng)予徹底清創(chuàng)和有效的引流，瘤腔內(nèi)的炎癥壞死組織、血凝塊應(yīng)完全切除。瘤腔內(nèi)用雙氧水沖洗和殺菌力較強(qiáng)的碘伏溶液浸泡，瘤腔中央皮膚因潰爛缺損無法一期縫合者可予開放，日后行二期縫合。但是對(duì)瘤腔遠(yuǎn)近兩端動(dòng)脈主干是單純采取結(jié)扎還是血管重建，目前仍有爭(zhēng)議，各家學(xué)者均有自己的體會(huì)和意見。Georgiadis等[1]復(fù)習(xí)了1967-2004年的英文文獻(xiàn)后認(rèn)為目前治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式為動(dòng)脈瘤切除、局部清創(chuàng)、血管結(jié)扎術(shù)及血管重建，截肢率大約在12.1%；早期間歇性跛行發(fā)生率為13.1%，晚期為7.5%。血管重建法包括原位及解剖外途徑血管重建，發(fā)生移植物感染的機(jī)會(huì)早期為21.1%，后期為32.4%；文獻(xiàn)中隨訪率比較低，僅達(dá)31.7%，結(jié)果亦不準(zhǔn)確。

結(jié)合本組病例經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：①瘤體切除+人工血管移植仍是治療注射毒品所致假性股動(dòng)脈瘤的理想方案。尤適用于瘤體切除術(shù)后血管缺損較大患者，可最大程度防止下肢缺血及截肢風(fēng)險(xiǎn)，本組8例患者術(shù)后均康復(fù)良好；但本手術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師操作，且術(shù)后仍有機(jī)會(huì)發(fā)生人工血管感染導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至二次手術(shù)可能，加上人工血管價(jià)格昂貴、術(shù)后需維持抗凝治療等，因此在臨床上仍需慎重選擇，不必強(qiáng)求。②瘤體切除+股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是治療的有效方法之一。創(chuàng)傷后感染性假性股動(dòng)脈瘤的形成是遷延的慢性經(jīng)過，在此過程中，局部的慢性炎癥、患者長(zhǎng)期、反復(fù)注射毒品的慢性刺激，使動(dòng)脈瘤周圍形成了廣泛側(cè)支循環(huán)；而且臀上、下動(dòng)脈與旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及股深動(dòng)脈第一穿支間形成“十字吻合”[2]，這一解剖學(xué)特點(diǎn)也決定了下肢股動(dòng)脈主干可直接結(jié)扎而不易導(dǎo)致下肢缺血壞死。因此本手術(shù)方式也越來越被學(xué)者們認(rèn)可及推薦[3-4]。本組行結(jié)扎術(shù)的11例患者，除截肢患者外，余10例患者均未出現(xiàn)下肢缺血壞死導(dǎo)致截肢情況；但患者術(shù)后1周內(nèi)均有下肢疼痛及麻木感，最長(zhǎng)者持續(xù)3周，且有2例患者術(shù)后出現(xiàn)間歇性跛行，考慮與下肢股動(dòng)脈主干結(jié)扎后仍有不同程度的缺血有關(guān)，但仍可代償，且代償時(shí)間長(zhǎng)短、程度與側(cè)枝循環(huán)形成的多少呈負(fù)相關(guān)。③不提倡行破裂股動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。因絕大多數(shù)瘤體經(jīng)過反復(fù)穿刺、感染，股動(dòng)脈炎癥水腫、糜爛明顯，加上血管內(nèi)壁壓力較高，且瘤體遠(yuǎn)近端動(dòng)脈多數(shù)合并血栓或膿栓閉塞，如清除瘤體內(nèi)血塊后僅予破裂股動(dòng)脈修補(bǔ)，術(shù)后可導(dǎo)致再次破裂大出血或局部動(dòng)脈栓塞。本組患者曾嘗試對(duì)3例瘤體較小者先行破裂股動(dòng)脈修補(bǔ)，在開放遠(yuǎn)近端股動(dòng)脈血流后破裂口立即破裂、滲血，均果斷術(shù)中改為股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

值得注意的是，注射毒品的患者常因共用注射器等，可能合并有多種傳染病。本組患者術(shù)前檢查有17例患者有明確傳染性疾病，因此在診治這類患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)對(duì)他們進(jìn)行HIV和其他經(jīng)血道傳播的傳染病檢測(cè)，采取嚴(yán)格的防護(hù)措施。特別是在搶救大出血的患者時(shí)，與患者血液接觸的機(jī)會(huì)增大，更應(yīng)特別提高警惕。盡管部分患者傳染病檢測(cè)全部為陰性，但不能排除窗口期出現(xiàn)的假陰性結(jié)果。因此術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后仍常規(guī)按傳染病進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離，盡量使用一次性用品，對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行特殊的消毒，這樣才能避免醫(yī)源性的傳染病擴(kuò)散，同時(shí)對(duì)接觸患者的醫(yī)護(hù)人員也起到保護(hù)作用。

[1]Georgiadis GS,Lazarides MK,Polychronidis A,et al.Surgical treatment of femoral artery infected false aneurysms in drug abusers[J]. ANZ J Surg,2005,75(11):1005-1010.

[2]周兆熊,張紀(jì)蔚.股深動(dòng)脈成形術(shù)—下肢動(dòng)脈缺血治療不能忽視的方法[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(10):8512-8513.

[3]李曉曦,李松奇,胡作均,等.感染性假性股動(dòng)脈瘤61例治療分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(7):531-533.

[4]周忠信,萬 恒,葉 玲,等.毒品注射致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(6):466-469.

Surgical treatment of 19 cases of infected femoral pseudoaneurysms rupture caused by addicted drug injection.

CHEN Jing-bao,PANG Feng-shun,ZHANG Xiao-bo,QIN You.
Fangcun Surgical Department,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou 510370,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of infected femoral psudoaneurysm rupture caused by addicted drug injection.MethodsThe clinical data of 19 cases of ruptured infected femoral psudoaneurysm caused by drug injection were retrospectively analyzed.All the patients were diagnosed by Color Doppler Ultrasound or legs angiography.Eight patients

artificial vascular graft by externally vascular anastomosis between external iliac artery and superficial femoral artery,and the remaining 11 patients accepted proximal and distal ligation of the ruptured artery.ResultsAll the patients were successfully operated,with no necrosis occurred in the affected limbs.Vessels functions were verified normal by Color Doppler Ultrasound after operation.ConclusionExcision of pseudoaneurysm plus the artificial vascular graft is the perfect surgical method for treating infected femoral psudoaneurysm rupture caused by addicted drug injection.Excision of pseudoaneurysm and ligation of the ruptured artery were also an effective procedure if there is no sufficient condition for artificial vascular graft.Repair of the rupture is not recommended.

Femoral artery;Aneurysm;Infected;False;Surgical treatment

R732.2+1

A

1003—6350（2012）20—075—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.032

2012-03-19)

陳經(jīng)寶(1979—)，男，廣東省茂名市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：秦 有，博士，主任醫(yī)師。E-mail：gzqinyou@163.com