王軍 李華 王燕波

閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，無論是髓外固定還是髓內(nèi)固定，術(shù)后包括頭頸釘切出、肢體短縮及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥均與頭頸釘在股骨頸內(nèi)的前后位置不正確有關(guān)［1］。股骨頸前傾角的個體差異較大，可分布于 －20°～40°［2］，因此，頭頸釘導(dǎo)針置入的前傾角度需要在C形臂側(cè)位影像的監(jiān)視下反復(fù)調(diào)整。這樣既延長了手術(shù)時間，有增加了C形臂的曝光次數(shù)。術(shù)中采用股骨頭-頸連線與水平面的夾角(NH角)作為頭頸釘導(dǎo)針置入的前傾角度可以有效解決這一問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008至2011年我院采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者116例，其中男65例，女51例;年齡18～84歲，平均年齡63.4歲。固定方式采用 PFN、PFNA、伽馬釘及DHS。隨機(jī)分為2組。A組63例，術(shù)中根據(jù)術(shù)前測量的NH角作為頭頸釘導(dǎo)針置入的前傾角安放導(dǎo)針，B組53例，術(shù)中導(dǎo)針安放的前傾角度根據(jù)C形臂側(cè)位影像進(jìn)行調(diào)整。2組一般資料具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床，C形臂影像監(jiān)視下牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后于股骨大粗隆外側(cè)皮膚水平粘貼一枚克氏針，克氏針與地面平行。C形臂觀察股骨近端側(cè)位影像，X射線與地面平行。在C形臂影像中測量并記錄股骨頭-頸連線與克氏針的夾角(NH角)。此角即為股骨頭頸釘?shù)拇蛉肭皟A角。手術(shù)中在前后位C形臂影像中確定導(dǎo)針入點后，按術(shù)前測量記錄的NH角作為前傾角度打入導(dǎo)針。觀察股骨近端的C形臂側(cè)位影像，確認(rèn)導(dǎo)針在側(cè)位影像中位于股骨頸的中心或偏后位置。其余手術(shù)步驟按不同術(shù)式的技術(shù)操作規(guī)范完成。

2 結(jié)果

A組全部病例的導(dǎo)針打入均1次成功，導(dǎo)針在側(cè)位影像中位于股骨頸的中心或位置。B組一次安放成功者26例(49%)，根據(jù)C形臂側(cè)位影像進(jìn)行調(diào)整一次者18例(34%)，二次調(diào)整者6例(11%)，三次以上者3例(6%)。術(shù)前牽引復(fù)位及術(shù)中C形臂曝光次數(shù)A組12～18次，平均16次，B組14～46次，平均32次。手術(shù)時間A組25～50 min，平均35 min，B組35 ～140 min，平均70 min。

3 討論

髖部骨折是老年骨折中最常見的骨折，并以每年1% ～3%的速率增長［3］，采用保守治療的高齡股骨粗隆間骨折患者由于長期臥床，病死率高達(dá)20%［4］。因此，盡早地采用內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已成為業(yè)內(nèi)共識。固定方式可分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩類。目前臨床已廣泛采用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)有伽馬釘、PFN及PFNA等、而髓外系統(tǒng)則以DHS為代表。但無論髓內(nèi)還是髓外系統(tǒng)固定，股骨頭頸釘?shù)那谐龆加邪l(fā)生。Hesse等［5］采用髓內(nèi)固定的498例髖周圍骨折頭切出19例，Bjorgul等［6］報道了554例髓內(nèi)固定的粗隆間骨折中出現(xiàn)了8例頭切出病例。由于股骨頭頸前內(nèi)側(cè)區(qū)域骨質(zhì)結(jié)構(gòu)較為空虛，其承載頭釘?shù)膽?yīng)力減弱，增加了頭頸釘在此區(qū)域切出的概率。因此，除外骨質(zhì)疏松的因素外，頭頸釘?shù)那谐雠c股骨頭頸釘位置偏前有關(guān)［1］。在DHS治療的股骨粗隆間骨質(zhì)患者中，國內(nèi)作者報道了由于頭頸釘位置偏前造成的頭釘切出、髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥高達(dá)35%［7］。

股骨頸前傾角數(shù)值個體間差異很大，約分布于－20°～40°，而10°～20°的范圍只覆蓋約 51% 的人群［2］。在手術(shù)中由于牽引復(fù)位的需要，骨折遠(yuǎn)端通常需要一定程度的內(nèi)旋。因此，即使術(shù)前通過CT測量獲得了股骨頸的真實前傾角，在實際手術(shù)操作過程中也難以應(yīng)用。頭頸釘放置的前傾角度通常需要在C形臂的監(jiān)視下進(jìn)行調(diào)整。由于這一過程需要復(fù)發(fā)操作C形臂X線機(jī)，既耗費了手術(shù)時間，又增加了X線曝光次數(shù)。NH角是指股骨頭頸軸線與水平面的夾角，這一角度代表了頭頸釘安放的實際前傾角度。由NH角在A組病例的應(yīng)用中可以看到，頭頸釘導(dǎo)針一次安放的成功率為100%，而B組病例的一次成功率不足50%。手術(shù)時間與C形臂的X線曝光次數(shù)也較B組大大減少。

骨骼質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定方式的選擇及內(nèi)植物的安放位置是決定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)成功與否的5個關(guān)鍵因素。后3個因素取決于骨科醫(yī)師，而內(nèi)固定物的安放位置可能較其他因素更為重要。因此，在不斷提高手術(shù)技巧的同時，采用NH角作為頭頸導(dǎo)針置入的實際前傾角度，可減少X線的暴露時間，使手術(shù)更加快速，準(zhǔn)確。

1 孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)后切割發(fā)生原因分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22:52-53.

2 王軍，李華，寧鳳琴，等.C形臂X射線機(jī)對股骨干骨折髓內(nèi)針固定術(shù)中骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形的評估價值.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11:5357-5360.

3 Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.Lancet，2002，359:1767.

4 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury，2004，35，107.

5 Hesse BG，Chter A.Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail.Arch Orthop Trauma Surgery，2004，124:692-698.

6 Bjorgul K，Reikeras O.Outcome after treatment of complications of Gamma nailing:a prospective study of 554 trochanteric fractures.Acta Orthop，2007:231-235.

7 洪加源，練克儉，郭林新，等.Richard釘治療股骨粗隆間骨質(zhì)并發(fā)癥原因分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16:233-234.