姚 麗

重型顱腦損傷病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，?？蓪?dǎo)致不能自行有效咳嗽排痰，呼吸道阻塞、CO2潴留而影響腦的氧供，造成繼發(fā)性腦損傷，甚至是呼吸衰竭。氣管切開是保證病人呼吸道通暢，搶救生命及降低并發(fā)癥的關(guān)鍵治療措施之一，術(shù)后精心護理可減少呼吸道并發(fā)癥，降低重型顱腦損傷病人死亡率、致殘率，對原發(fā)疾病治療和預(yù)后有重大意義。現(xiàn)就我科2008年7月～2011年4月所收治的60例重型顱腦損傷行切管切開術(shù)后病人的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科收治重型顱腦損傷行氣管切開病人60例，男36例，女24例。年齡16～67歲，平均年齡39.5歲。格拉斯哥評分(GCS)4～5分。其中廣泛腦挫裂傷29例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血19例，腦干損傷伴顱內(nèi)出血8例，腦挫裂傷伴顱骨骨折4例。氣管切開時間15 d～3個月，平均31 d。46例病人順利拔管，4例持續(xù)昏迷帶管出院，1例突發(fā)呼吸衰竭死亡，9例因顱腦損傷過重死亡，3例并發(fā)肺部感染。

2 護理措施

2.1 環(huán)境護理 氣管切開術(shù)后，病人呼吸道失去了正常的調(diào)溫、調(diào)濕、過濾和屏障保護功能，且氣管及肺的水分容易蒸發(fā)。室溫保持在21～22℃，濕度保持在50%～60%［1］，每日早晚開窗通風(fēng)2次，每次30min。每日用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面3次，濕拖地面2次，行紫外線或三氧消毒機空氣消毒，以降低空氣中細(xì)菌密度，每周空氣檢測小于180 cfu/m3。嚴(yán)格執(zhí)行探視及陪伴制度，減少人員流動，必要時穿隔離衣，戴口罩，防止交叉感染，對于上呼吸道感染及皮膚病病人禁止入內(nèi)。

2.2 體位護理 重型顱腦損傷病人因意識障礙，呼吸道分泌物多，咳嗽吞咽反應(yīng)差，行氣管切開后，避免頭部過度伸展或屈曲，而影響靜脈回流，引起顱內(nèi)壓增加，造成氣管套管內(nèi)口壓迫氣管壁，引起出血、缺血、糜爛、穿孔，甚至形成氣管食管瘺，影響通氣而窒息。床頭抬高30°～45°，使頸部舒展，保持頭頸與軀干在同一軸線，以利呼吸及痰液排除，提高病人舒適度?；杳园閲I吐病人以側(cè)臥位為宜，手術(shù)當(dāng)日不宜頻繁變換體位，適當(dāng)用約束帶約束肢體，加強巡視監(jiān)管，以免套管脫出，發(fā)生非計劃性拔管。

2.3 口腔護理 氣管切開病人口腔自凈能力下降，而口腔環(huán)境是細(xì)菌很好的培養(yǎng)基，細(xì)菌繁殖能力增強，應(yīng)加強口腔護理，及時清除口腔內(nèi)分泌物，每日至少2次擦拭口腔，或針對口腔pH值及病人個體情況選用適宜護理液［2］。因病人咽部分泌物進入下呼吸道易導(dǎo)致肺部感染，為防止細(xì)菌下移，口腔護理時應(yīng)在氣囊充氣時進行。

2.4 吸痰護理 適時吸痰是氣管切開病人保持呼吸道通暢的關(guān)鍵，當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽、煩躁、憋氣、呼吸困難、氧飽和度下降，呼吸機病人出現(xiàn)高壓報警、潮氣量下降等情況，應(yīng)及時給予吸痰。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸氧管、吸痰管，口、鼻、氣道用生理鹽水、吸引管等應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，勿交叉使用，建立視“氣管”如血管的觀念，以免引起肺部感染。吸痰管內(nèi)徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸引負(fù)壓以成人100～150 mmHg，兒童＜100 mmHg為宜。每次吸痰前后加大氧流量2～3min，每次吸痰時間不超過15 s，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰動作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，插入深度適當(dāng)，避免在同一位置長時間吸引，造成氣道黏膜損傷。吸痰過程中嚴(yán)密觀察病人的面色、心電監(jiān)測的變化，尤其血氧飽和度下降，應(yīng)立即停止吸引，并給予高濃度吸氧。

2.5 切口護理 早期注意觀察氣管切口局部有無滲血、皮下氣腫、縫線松脫，呼吸道有無梗阻。切口周圍皮膚用0.5%碘伏消毒，范圍8cm×8cm，用生理鹽水清洗切口，切口處紗布污染、浸濕時隨時更換，保持切口清潔干燥。切口皮膚有濕疹、紅腫、糜爛、潮濕等感染跡象時，可用45%的氧氣距切口1cm處對準(zhǔn)切口直吹20min，對此類感染情況有很好的治療效果［3］。

2.6 氣管導(dǎo)管護理 臨床常用氣管套管有金屬氣管套管和一次性氣管套管，導(dǎo)管大小應(yīng)在合理使用范圍內(nèi)選擇較粗的導(dǎo)管。金屬套管均有內(nèi)套管，可以降低氣管堵塞的發(fā)生幾率，且易于取出清潔或消毒。氣管內(nèi)套管常規(guī)消毒，2次/d，痰多粘稠時6～8 h消毒1次?？刹捎酶邏簻缇荆?5%的酒精浸泡或煮沸消毒30min。取放氣管套管要順著氣管弧度，避免造成內(nèi)套管變形而致取放困難［4］。一次性氣管套管，不需每日更換氣管內(nèi)套管，每2周更換1次。每日更換切口敷料，污染、浸濕隨時更換，防止切口感染。隨時保持導(dǎo)管口紗布濕潤，以增加對吸入空氣的濕化，并防止異物的吸入。根據(jù)病人頸部腫脹情況隨時調(diào)節(jié)導(dǎo)管系帶松緊，結(jié)扎應(yīng)是死結(jié)，以容納一小指為宜，過緊影響靜脈回流，過松易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。

2.7 氣管導(dǎo)管拔管護理 當(dāng)氣管切開病人意識逐漸恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，分泌物減少，無憋氣，無明顯肺部感染，咳嗽吞咽功能恢復(fù)者，可試行堵管。若使用一次性氣管導(dǎo)管，在拔管前應(yīng)更換為金屬導(dǎo)管;若使用金屬導(dǎo)管，應(yīng)在堵管前更換為較原導(dǎo)管小2號的導(dǎo)管。先堵導(dǎo)管1/2～1/3，觀察24 h，病人無異常，氧飽和度＞95%，再全堵管24～48 h，病人無呼吸困難、生命體征平穩(wěn)、能咳嗽排痰者可拔管。

2.8 氣道濕化的護理 氣管切開后，空氣直接經(jīng)氣管套管進入下呼吸道，失去了吸入空氣的調(diào)濕、調(diào)溫、清潔、過濾、屏障保護作用，呼吸道水分丟失可達800 ml/d［5］。吸入干燥空氣，易損傷氣管黏膜導(dǎo)致潰瘍，分泌物容易結(jié)痂形成痰栓，堵塞呼吸道，影響氣體交換，造成肺部感染。濕化方法:(1)超聲霧化吸入法或高流量氧氣霧化吸入法，應(yīng)用于痰液不稀不稠，吸痰無阻力者，每日2～3次。(2)持續(xù)氣管內(nèi)滴注法，應(yīng)用于痰液粘稠吸痰阻力者。用輸液器或微量泵持續(xù)滴注，即省力又避免多次抽藥環(huán)節(jié)的污染。(3)間歇氣管外滴藥法，即覆蓋導(dǎo)管口中心部位的紗布保持濕潤。(4)氣道沖洗法，應(yīng)用于氣管切開時間較長，經(jīng)濕化及拍背后痰液仍粘稠、吸痰有阻力者。根據(jù)病人痰液粘稠度選擇適宜的濕化液及濕化程度，濕度在95%～100%，濕化的溫度在32～36℃。溫度過低，支氣管纖毛運動減弱;溫度過高，有燒傷局部黏膜的可能，避免在氣道內(nèi)形成冷凝水，以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［6］。

總之，氣管切開是重型顱腦損傷病人重要搶救措施之一，通過對以上60例氣管切開病人的護理，充分認(rèn)識到氣管切開護理重要性。護理人員必須有豐富的專業(yè)知識，高度的工作責(zé)任心，可及早發(fā)現(xiàn)異常，減少呼吸道黏膜損傷，降低呼吸道并發(fā)癥，防止肺部感染、繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，降低重型顱腦損傷病人的死亡率、致殘率，對原發(fā)疾病治療和預(yù)后有重大意義。

［1］王俊榮.重型顱腦損傷氣管切開的護理［J］.中華現(xiàn)代臨床護理雜志，2007，2(3):23.

［2］楊小燕，徐 珊.氣管切開護理進展［J］.國外醫(yī)學(xué)·護理學(xué)分冊，2004，23(8):139－140.

［3］江東紅，曾 清.氣管切開病人ICU內(nèi)肺部感染分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2000，16(5):37.

［4］劉 容，陳克芳，瘳 燕.氣管切開后并發(fā)呼吸道梗阻的原因及對策［J］.實用護理雜志，2000，12(16):22－23.

［5］解 瑩.氣管套管感染的預(yù)防［J］.國外醫(yī)學(xué)護理分冊，1996，15(4):180.

［6］丁艷梅，王喜慶.76例重型顱腦損傷病人氣管切開的護理體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2003，10(3):242－243.