潘素蘭

肩手綜合征(shoulder hand syndrome，SHS)是卒中后偏癱患者常見的并發(fā)癥，多數(shù)于病后1～3個月發(fā)生，其發(fā)生率為12%～74.1%［1］。目前，其病因尚未完全明確，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為3期:Ⅰ期表現(xiàn)為肩痛，活動受限，患側(cè)手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應(yīng)。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個月，以后或治愈或進入Ⅱ期。Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手指腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手的小肌肉日益明顯萎縮。手指活動度日益受限，如治療不當(dāng)將進入Ⅲ期。Ⅲ期表現(xiàn)為手部皮膚、肌肉萎縮明顯，手指完全攣縮，X線顯示有廣泛的骨腐蝕，已無恢復(fù)希望［2］。從分期上可以看出，治療的最佳時期在Ⅰ期，避免進入Ⅱ期、Ⅲ期?，F(xiàn)就腦卒中后肩手綜合征的病因及康復(fù)護理進展綜述如下。

1 SHS發(fā)生的原因

SHS發(fā)生的原因仍不十分清楚，Dursun等［3］研究認(rèn)為，SHS發(fā)生與肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢不活動、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩部肌肉痙攣等相關(guān)。其發(fā)病機制可能為:大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導(dǎo)束受損引起血管運動神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致水腫;突然的機械性原發(fā)性水腫或創(chuàng)傷后繼發(fā)性水腫，而肌肉泵的作用減弱，不能消除水腫;水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，加之交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用形成惡性循環(huán)而促成SHS發(fā)生。

徐本華［4］報道，對于卒中后發(fā)生的SHS，可能原因是:腕屈曲位長時間受壓;對手關(guān)節(jié)的過度牽拉;輸液時液體滲漏至手背組織內(nèi);手部小的意外損傷;肌肉泵的作用減弱;交感神經(jīng)系統(tǒng)和上肢的感受性等。這些因素都有可能是引起卒中后SHS發(fā)生的原因。

2 SHS防治方法

我國腦卒中后SHS的發(fā)生率很高，至今無特異性的治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防卒中后SHS的發(fā)生，SHS發(fā)生后，臨床上主要采用綜合性康復(fù)治療方法［5］。

2.1 SHS預(yù)防措施

2.1.1 劉秀等［6］報道，將238例腦卒中后偏癱患者分成康復(fù)組和對照組，康復(fù)組采用超早期(病后3 d)康復(fù)護理方法(包括良姿位的擺放、按摩、床上醫(yī)療體操等)，兩組患者在治療3周后觀察SHS的發(fā)生率，結(jié)果康復(fù)組的發(fā)生率為6.55%，而對照組的發(fā)生率為19.38%(P＜0.01)。由此可見，早期的康復(fù)護理，可明顯降低SHS發(fā)生。

2.1.2 及早的心理干預(yù)與康復(fù)護理。腦卒中后抑郁發(fā)生率很高，占腦卒中患者的20%～50%［7］。腦卒中后并發(fā)抑郁嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù)，抑郁患者依從性差，不愿意配合康復(fù)訓(xùn)練，因此，必須與患者進行有較的溝通，取得配合，使得康復(fù)訓(xùn)練得以有效進行。在康復(fù)護理的過程中，指導(dǎo)患者進行預(yù)防，如防墜床、防摔倒、防燙傷，不讓患手懸垂于輪椅外等［8］，康復(fù)護士切記不要做超越關(guān)節(jié)活動范圍的強制性活動，在進行患側(cè)上肢的康復(fù)訓(xùn)練時，適當(dāng)控制訓(xùn)練的強度及持續(xù)時間，當(dāng)患者出現(xiàn)不適或疼痛時，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。做好這些護理工作，可降低或減少SHS的發(fā)生［9］。

2.1.3 運動療法，是目前最常用的方法，臨床實踐證明，腦卒中后急性期即進行康復(fù)訓(xùn)練對于預(yù)防SHS效果明顯，包括:(1)良肢位的擺放，有利于改善靜脈回流，防止肩、腕關(guān)節(jié)受損，它可以防止肢體異常模式的出現(xiàn)。(2)禁用患肢輸液，因患肢血液循環(huán)緩慢，輸液可增加循環(huán)壓力，易發(fā)生液體外滲，在患肢輸液，還限制了患肢的活動，不利于患肢功能的恢復(fù)。(3)適當(dāng)?shù)幕贾P(guān)節(jié)按摩及手指點穴、主動與被動運動，可增強患肢關(guān)節(jié)對感覺刺激的輸入，防止關(guān)節(jié)活動度降低。(4)Bobath握手上舉訓(xùn)練、主動聳肩運動、康復(fù)醫(yī)療體操等，這些訓(xùn)練對預(yù)防SHS具有良好的效果［10］。

2.2 SHS康復(fù)治療方法

2.2.1 物理治療(包括運動療法及理療)。(1)目前運動療法最常用，提倡早期治療。常用的治療方法有:患側(cè)上肢正確的位置擺放，Bobath握手上舉訓(xùn)練，主動聳肩運動，肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的早期活動，患側(cè)上肢負(fù)重，按摩，肩胛骨前伸運動，合理使用肩托。(2)理療。向心性纏繞壓迫手指法、冰水浸泡法、冷—溫水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法、微波、溫?zé)岽艌鲋委煹?，都具有良好的治療效果。畢成等?1］對62例SHS患者通過上述運動治療及各種理療，經(jīng)過1個月治療后，顯效39例(62.9%)，有效23例(37.1%)，無效0例，有效率達(dá)100%。(3)其他物理因子治療，可盡快減輕水腫與疼痛，防止攣縮與僵硬，包括溫?zé)岽艌鲋委?、順序循環(huán)儀治療、肌電反饋治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等［12］。

2.2.2 中醫(yī)藥治療。(1)中藥外用，蔡超群［13］報道將燙療藥(由川斷、寬筋藤、獨活等組成)，用沙包裝成小袋，每包50 g，對患者進行患側(cè)穴位燙療，取患側(cè)肩貞、肩髃、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、阿是穴等，每穴治療30min，有效率92.5%。(2)中藥內(nèi)服，劉玉霞［14］對治療SHS采用補陽還五湯加味治療，處方:黃芪30 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，地龍、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝各10 g，其他根據(jù)患者情況加減，結(jié)果治療8周后，治療組有效率91.4%，對照組50%(P ＜0.01)。

2.2.3 針灸治療。(1)張琳等［15］采用主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交;輔穴:頸臂、外天柱;配穴:肩髃、天宗、養(yǎng)老、合谷等;刺絡(luò)拔罐:用三棱針在阿是穴(壓痛點)處點刺出血，用閃火拔罐放血;推拿(松動肩關(guān)節(jié)后做被動運動)治療SHS，以上治療15 d為1個療程，觀察2個療程，總有效率為91.39%。(2)陳勇等［16］使用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練來改善SHS肩關(guān)節(jié)疼痛及活動度，并與常規(guī)進行康復(fù)訓(xùn)練的對照組進行比較，結(jié)果兩組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，但針灸配合康復(fù)訓(xùn)練組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.2.4 穴位注射治療。趙敬東等［17］報道穴位注射治療腦卒中后SHS患者35例，選用丹參注射液，取肩髃、肩貞、肩前、曲池、合谷、手三里、手五里、阿是穴，每穴注入藥物1～2 ml，隔1 d注射1次，30 d為1個療程，總有效率94.29%。

2.2.5 推拿療法。推拿治療可以舒筋活絡(luò)，增加局部血液循環(huán)，改善局部新陳代謝，促進功能恢復(fù)［18］，對SHS患者治療有一定療效。

2.2.6 其他。包括口服西藥，如類固醇激素和非甾體類抗炎藥、鈣通道拮抗劑等。

3 小結(jié)

綜上所述，SHS是腦卒中后常見的合并癥，嚴(yán)重影響患者癱瘓上肢功能的恢復(fù)，直接影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了很大的負(fù)擔(dān)，引起廣大康復(fù)工作者的廣泛關(guān)注。早期的康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)預(yù)防和治療SHS的核心技術(shù)，其療效也是肯定的，在大多數(shù)研究中均有所涉及，但是在療效及預(yù)防方面未有新的突破。在臨床實踐中，單一治療SHS難以奏效，一般采用綜合性治療方法［19］。在綜合療法中，如何發(fā)揮康復(fù)護理工作及中醫(yī)藥、理療等的優(yōu)勢值得思考和研究。在研究中發(fā)現(xiàn)，SHS的預(yù)防至關(guān)重要，早期的康復(fù)護理、康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)等能有效的預(yù)防SHS的發(fā)生。SHS發(fā)生后，要盡早在Ⅰ期進行治療［20］，這時期治療可控制其發(fā)展或治愈，如不及時治療將進入Ⅱ期、Ⅲ期，而Ⅲ期是不可逆的，患手完全廢用，故早期治療至關(guān)重要。但由于SHS的真正病機仍未完全闡明，診斷、客觀療效指標(biāo)及治療方案也沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且疼痛標(biāo)準(zhǔn)的評定，即使采用標(biāo)準(zhǔn)化的評分，亦不能排除主觀因素的作用。因此，對SHS發(fā)生的確切原因的研究，制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、客觀療效評定指標(biāo)及治療方案可能是研究方向。隨著對SHS病因病機、診斷、客觀療效指標(biāo)及治療的深入研究，必將有助于預(yù)防及減少SHS的發(fā)生，提高SHS治療效果，更有助于腦卒中后患者的康復(fù)，提高腦卒中后患者的生活質(zhì)量，是我們臨床康復(fù)工作者的最終目標(biāo)。

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