汪清梅 王成星

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，但只要診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)，方法得當(dāng)，仍然可以得到良好的結(jié)局，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蔚縣人民醫(yī)院婦科2008年1月至2011年11月收治的異位妊娠患者165例，年齡21～45歲，其中符合保守治療條件的有130例，和患者及家屬交代病情后有11例要求手術(shù)，1例宮頸妊娠患者，28歲，無子女，要求保守治療，共120例患者選擇期待治療或藥物保守治療，并且在保守治療方案協(xié)議書上簽字，同意實(shí)施藥物治療。

1.2 治療方法［1］

1.2.1 期待療法:臨床觀察，早期輸卵管妊娠未經(jīng)任何治療胚胎停止發(fā)育或妊娠流產(chǎn)，最終溶解吸收而自然消失。對(duì)于期待治療，由于各家對(duì)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，成功率相差很大，47% ～100%，專家從血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)與異位妊娠期待治療成功率的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，β-HCG＜200 mU/ml、β-HCG＜500 mU/ml、β-HCG ＞2 000 mU/ml，其成功率分別為 98%、73%及25%，總之，血β-HCG水平愈高，期待療法成功率愈低。

1.2.2 藥物治療:隨著輸卵管妊娠早期診斷率的提高，未破裂型病例日益增多，希望通過損傷小的方法來達(dá)到治愈目的的患者越來越多，尤其廣大農(nóng)村患者，基于對(duì)手術(shù)的恐懼心理及手術(shù)費(fèi)用等問題考慮，大多數(shù)患者選擇藥物治療，因此，藥物治療異位妊娠是目前常用的保守治療方法，我院常用的藥物是甲氨喋呤(MTX)，此外還配合米非司酮及中藥治療。成功率是79%，文獻(xiàn)報(bào)告的成功率是76% ～93%。①M(fèi)TX治療:自1982年Tanaka首次報(bào)道應(yīng)用MTX治療輸卵管間質(zhì)部妊娠成功以來，臨床應(yīng)用逐漸增多，MTX是葉酸拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，并導(dǎo)致胚胎死亡。MTX分為全身用藥和局部用藥兩種。全身用藥:給藥途徑有靜脈注射和肌內(nèi)注射兩種。目前，靜脈注射基本不用。給藥方案:我院采用MTX肌內(nèi)注射，首次注射75 mg，觀察病情，5 d后復(fù)查血 β-HCG。同時(shí)口服米非司酮50 mg，2次/d，共服2 d。由于患者對(duì)藥物的敏感性不同，β-HCG下降的幅度也不同，高敏感性的患者β-HCG的值可下降50%以上，也有20～30%，個(gè)別患者可小幅度上升或降至正常。然后再進(jìn)行第二療程治療，根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感性不同，即根據(jù)血β-HCG值的下降程度不同可酌情再次給予MTX 50～75 mg肌內(nèi)注射，監(jiān)測病情變化。必要時(shí)再進(jìn)行第三、第四療程治療，直至血β-HCG降至正常。當(dāng)然，期間同時(shí)配合中藥輔助治療，必要時(shí)輔以其他藥物對(duì)癥治療MTX的不良反應(yīng)。局部用藥:B超或腹腔鏡引導(dǎo)下將MTX直接注射到異位妊娠包塊處，一次注射劑量為50～100 mg，成功率為80% ～90%［1］，也可在宮腔鏡下經(jīng)輸卵管開口注射藥物。②其他藥物:除MTX外，也可用5-Fu、PGF2a等使胚囊吸收或妊娠流產(chǎn)。③中藥輔助治療:在①治療方案中，患者在用藥1～2個(gè)療程后，大多數(shù)患者胚胎已經(jīng)死亡或接近死亡，可輔以中藥治療。在血β-HCG大于1 000 mU/ml以上時(shí)輔以殺胚胎藥劑，處方為:黨參10 g，茯苓 20 g，丹參 15 g，香附 10 g，赤芍藥 15 g，熟地黃 15 g，川芎10 g，地龍 15 g，桃仁 10 g，沒藥 15 g，川楝子 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，甘草5，天花粉20 g，當(dāng)血β-HCG降至500 mU/ml以下時(shí)可輔以活血化瘀、消除腫塊的藥劑，處方為:桃仁10 g，赤芍藥20 g，丹參 20 g，金銀花 30 g，三棱 10 g，牛膝 10 g，連翹 10 g，蒲公英30 g，莪術(shù) 10 g，黨參 10 g，黃芪 10 g，枳殼 10 g，元胡 10 g，尿HCG轉(zhuǎn)陰后，可用復(fù)方毛冬青液(毛冬青、敗醬草、忍冬藤、大黃)保留灌腸。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療后分析 在120例患者當(dāng)中，有6例患者選擇期待療法，1例因出現(xiàn)腹痛加重，內(nèi)出血增多急診改為手術(shù)治療，其余5例均成功。住院觀察期間5～15 d，出院時(shí)血β-HCG均轉(zhuǎn)為50～80 mU/ml以下，無其他不適，回家繼續(xù)觀察，2周后門診復(fù)查尿妊娠均轉(zhuǎn)陰。藥物治療，經(jīng)過首次注射MTX后，114例患者中有90例血β-HCG降至1 500～2 000 mU/ml，9例降至800～1 000 mU/ml，5例因腹痛加重，腹腔內(nèi)出血增多，血壓有下降趨勢改為手術(shù)治療，5例患者β-HCG值下降至100～200 mU/ml，無其他不適，3例因用藥不良反應(yīng)導(dǎo)致嘔吐、口腔、消化道潰瘍等并發(fā)癥而放棄藥物治療選澤手術(shù)，余2例β-HCG值降至正常。查B超:妊娠包塊稍縮小或不變，經(jīng)與家屬交換意見后，余患者選擇第2療程藥物治療。第2療程后，妊娠破裂8例，其中1例是卵巢妊娠破裂，改手術(shù)治療2例，60例血β-HCG降至正常。第3療程后25例患者血β-HCG降至正常，1例降至205 mU/ml出現(xiàn)破裂。第4療程后余7例中血β-HCG恢復(fù)正常5例，β-HCG＜50 mU/ml 2例，自動(dòng)出院。

2.2 預(yù)后及并發(fā)癥 在對(duì)患者的隨訪中，約80%的患者預(yù)后良好，基本在3～6個(gè)月后腹腔妊娠包塊消失，約20%患者在6個(gè)月～1年后包塊消失，患者已正常分娩15例，其中有剖宮產(chǎn)8例，未發(fā)現(xiàn)腹腔粘連6例，患者附件與子宮后壁輕度粘連2例。還有2例分別在18、24個(gè)月后再次宮外孕，最后選擇手術(shù)治療。

3 討論

3.1 異位妊娠發(fā)生部位 異位妊娠通常稱宮外孕，是指受精卵種植在宮腔以外部位的妊娠，因子宮下段切口妊娠、宮頸妊娠著床部位仍屬于子宮，所以稱異位妊娠比宮外孕更確切［1］。異位妊娠分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠等。其中輸卵管妊娠占90%以上，除輸卵管妊娠時(shí)可根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證采取藥物治療外，其他類型異位妊娠99%須手術(shù)治療，只是所采取的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式有所不同而已。

3.2 異位妊娠治療原則 隨著診療技術(shù)的不斷提高，急救體制的不斷完善，80%的異位妊娠可以在破裂前及時(shí)診治。異位妊娠分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療又分為期待療法和藥物治療。異位妊娠依據(jù)發(fā)生部位不同，所采取的治療方式不同。

3.2.1 異位妊娠的手術(shù)治療:許多異位妊娠患者發(fā)病急、腹腔內(nèi)出血多接近休克或已經(jīng)休克，須急診手術(shù)治療，否則會(huì)危及生命，因此，手術(shù)治療異位妊娠仍是當(dāng)前臨床上重要的、不可缺少的治療方法。

3.2.2 異位妊娠的非手術(shù)治療:期待療法:臨床觀察，早期異位妊娠患者通過輸卵管妊娠流產(chǎn)或溶解吸收可自然消退，無明顯癥狀及體征，且近代診斷技術(shù)的提高，一些過去不能被發(fā)現(xiàn)的無臨床癥狀或臨床癥狀輕微能自愈的異位妊娠患者今天則能被診斷，因此，現(xiàn)在臨床上可能存在著過度治療的情況，但現(xiàn)在關(guān)鍵在于如何判斷在什么情況下患者可以自愈，什么情況下可能發(fā)生破裂。期待療法的適應(yīng)證:①無臨床癥狀或臨床癥狀輕微;②異位妊娠包塊直徑＜3 cm;③血β-HCG＜200 mU/ml，并持續(xù)下降，觀察治療期間，須絕對(duì)臥床休息，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)監(jiān)測血β-HCG、血細(xì)胞比容、超聲檢查，如果連續(xù)兩次血β-HCG不降或升高應(yīng)及時(shí)處理，個(gè)別患者盡管血β-HCG值很低時(shí)仍有發(fā)生破裂的病例，應(yīng)時(shí)刻警惕。

3.3 藥物治療的適應(yīng)證及禁忌證［1］適應(yīng)證:(1)適應(yīng)于早期未破裂者、無活躍性腹腔內(nèi)出血的患者;(2)患者無明顯腹痛;(3)異位妊娠包塊最大直徑3.5～5.0 cm;(4)血 β-HCG＜5 000～6 000 mU/ml，連續(xù)2次血β-HCG測定值上升，證明為活胎;(5)患者生命體征平穩(wěn)，無活躍腹腔內(nèi)出血體征，另外，輸卵管妊娠保守性手術(shù)失敗，4% ～10%患者可能殘留絨毛組織，異位妊娠仍持續(xù)存在，藥物治療也可避免再次手術(shù)。禁忌證:(1)患者出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例;(2)B超示胎心博動(dòng)，胎兒器官和胎盤已發(fā)育;(3)血β-HCG＞5 000～6 000 mU/ml;(4)患者有嚴(yán)重肝、腎疾病或凝血機(jī)制障礙。

總之，隨著異位妊娠早期診斷率的提高，非手術(shù)治療的患者越來越多，但藥物治療安全、成功的關(guān)鍵在于早期診斷和嚴(yán)格選擇患者。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.315-327，1436-1459.