李佳寧 馬麗華 劉賀菊 趙雅玲

前列腺增生為泌尿外科老年男性的常見疾病。有資料表明50歲男性病理學(xué)檢查前列腺增生者可達(dá)50%，而80歲時比例可達(dá)90%。隨著社會的發(fā)展，生活水平的提高，人口平均壽命的延長，老年人口逐年增加，在臨床工作中尋求診治的老年患者也逐漸增多，其中很多是80歲以上的老人。而作為有效治療手段的前列腺電切術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍有一定的并發(fā)癥。我們對高齡老年前列腺增生實施該手術(shù)患者進行整體護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，年齡80～97歲，平均年齡87.9歲。其中22例伴有循環(huán)、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，行前列腺直腸指診，B超檢查，確診為前列腺增生，尿殘余量50～75 ml?；颊呷朐汉笮邢嚓P(guān)體格檢查，控制血壓，改善心肺腎功能，控制感染，尿潴留者行導(dǎo)尿，膀胱造瘺引流及相關(guān)治療后行手術(shù)。

1.2 治療方法 本組患者均為經(jīng)尿道行膀胱鏡前列腺電切術(shù)，麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后均給予持續(xù)膀胱沖洗，抗感染與對癥治療。

1.3 術(shù)前護理

1.3.1 術(shù)前評估:①健康史的評估:包括了解患者年齡、有無心、腦、肺、腎、糖尿病等病史，既往排尿困難情況及治療經(jīng)過等。②身體狀況評估:了解排尿困難程度及尿頻、尿潴留情況，結(jié)合體格檢查情況，評估其對手術(shù)的耐受性。③評估患者的心理反應(yīng)和對手術(shù)的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟承受能力。

1.3.2 護理措施

1.3.2.1 術(shù)前心理護理:①老年患者從人院時開始即向患者介紹分管醫(yī)生及分管護士，使老年人心理有依靠感。②因患者都為高齡患者，聽覺下降，行動遲緩，理解表達(dá)力減弱。因此護理人員均細(xì)心、耐心，并在交談過程中將語速放慢，適當(dāng)提高音量，吐字清晰。③患者多數(shù)對手術(shù)痛苦感到緊張和恐懼，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥無法預(yù)料，擔(dān)心給子女增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，手術(shù)后并發(fā)感染易產(chǎn)生非理性的猜疑、對抗、恐懼、悲觀心理、焦慮不安、對病情漠不關(guān)心心理及依賴心理。在護理過程中我們運用健康教育，及時與患者及家屬溝通，講解相關(guān)疾病治療與護理知識及注意事項，細(xì)心介紹該手術(shù)的特點為時間短，創(chuàng)傷小，體表無傷口，恢復(fù)快，療效好，解除患者及家屬的思想顧慮，疏導(dǎo)其心理壓力，建立良好的護患關(guān)系，取得患者及家屬的信任，使其樹立治療疾病的信心，積極主動配合治療。

1.3.2.2 加強生活指導(dǎo):囑咐患者加強營養(yǎng)，提高患者手術(shù)耐受性。為避免急性尿潴留，指導(dǎo)患者吃粗纖維易消化食物，忌食辛辣食物，保持大便通暢，鼓勵多飲水、勤排尿。

1.3.2.3 尿液引流:有尿潴留或殘余尿量多致腎功能不良者，應(yīng)留置尿管持續(xù)引流，改善膀胱逼尿肌功能和腎功能。有尿路感染者使用抗生素控制感染，定時膀胱沖洗。

1.3.2.4 腸道準(zhǔn)備:術(shù)前口服甘露醇 250 ml，清潔腸道，禁食12 h，禁水 4 h。

1.3.2.5 皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1 d給予備皮，剃去上至臍部水平、下至大腿上1/3、兩側(cè)到腋后線，包括外陰毛皮。

1.3.2.6 其他:對其呼吸、循環(huán)、心腦血管等進行全面系統(tǒng)檢查，治療合并癥并做出針對性護理，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前給予適當(dāng)補全血，血小板等。并做好驗血型，備血。

1.4 術(shù)后護理

1.4.1 術(shù)后評估:①動態(tài)觀察患者的生命體征和病情變化，如血壓、心率、呼吸，是否有煩躁不安、惡心嘔吐、術(shù)后膀胱痙攣有無及程度，膀胱對流沖洗是否通暢，沖洗液的顏色、血尿程度及持續(xù)時間。②觀察泌尿系統(tǒng)功能狀態(tài)，腎積水恢復(fù)情況，有無尿失禁，或排尿困難。③心理狀態(tài)的評估:了解患者術(shù)后心理，對術(shù)后的護理是否配合及有關(guān)康復(fù)知識掌握情況。

1.4.2 術(shù)后護理措施

1.4.2.1 術(shù)后心理護理:向患者及家屬宣教術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及其原因和應(yīng)對措施，使其充分了解心理因素也是導(dǎo)致及加重各種并發(fā)癥的因素。不僅要利用掌握的系統(tǒng)專業(yè)知識、熟練的護理技術(shù)，還要利用掌握的必要心理學(xué)知識，特別是護理老年人心理的技能，通過自己的態(tài)度、語言、行為等有意識地影響老年人的感受和認(rèn)知，調(diào)動患者的主觀能動性，分散患者的注意力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4.2.2 一般護理:手術(shù)后去枕平臥6 h。注意惡心嘔吐等術(shù)后麻醉不良反應(yīng)，注意保暖。麻醉恢復(fù)后如已排氣可進流體，次日半流體。進易消化，可口，高營養(yǎng)，高蛋白飲食，禁食刺激性食物，防止便秘。

1.4.2.3 注意生命體征的監(jiān)測:手術(shù)麻醉可誘發(fā)心腦等并發(fā)癥，手術(shù)患者年齡大，均有不同程度心腦肺功能疾患。因此術(shù)后持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測24～72 h。

1.4.2.4 保持引流管通暢:妥善固定引流管，防止打折，扭曲，定時擠壓。在插管前應(yīng)向患者及家屬講解留置導(dǎo)尿管的作用及留置過程中出現(xiàn)的不適感及留置導(dǎo)尿后的注意事項，消除患者及家屬的疑慮和緊張情緒。拔除氣囊導(dǎo)尿管時用注射器將氣囊內(nèi)氣體或液體抽出后在向氣囊推注0.4～0.6 ml氣體或液體后氣囊外部皺褶消失，氣囊平整，拔管時與尿道黏膜不會產(chǎn)生強烈摩擦，從而達(dá)到減少尿道損傷及減輕患者疼痛的效果［1］。翻身時應(yīng)注意放置固定導(dǎo)尿管，引流管長度留出足以翻身的長度。

1.4.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

1.4.3.1 嚴(yán)格檢測經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生:為最常見的并發(fā)癥，是沖洗液的吸收引起稀釋性低鈉血癥和低蛋白血癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化。如出現(xiàn)患者煩躁不安，惡心，嘔吐，血壓升高，脈搏慢，呼吸困難等情況，應(yīng)備好搶救物品并及時通知醫(yī)生。通過輸血，利尿可以矯正。

1.4.3.2 出血:術(shù)后繼發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。因高齡患者多合并糖尿病，高血壓等慢性病，術(shù)后血壓波動不易控制。對于此類患者，術(shù)前，術(shù)后應(yīng)高度重視這個問題。術(shù)前準(zhǔn)備中血壓高者待血壓控制在140～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L以下，并持續(xù)穩(wěn)定在2～3 d以上。術(shù)后出血的主要原因是術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底或痂脫落，立即加快沖洗速度，適當(dāng)調(diào)節(jié)尿管牽引力和尿管氣囊的液體容量，加用止血藥治療。術(shù)后減少患者躁動，保持大便通暢。出血難以控制者行手術(shù)清理血塊止血。

1.4.3.3 管道堵塞:妥善固定引流管，避免打折。根據(jù)沖洗液流出的顏色來調(diào)整沖洗速度。出血多時沖洗速度可形成一直線，及時沖洗預(yù)防血液形成血凝塊。加強引流管擠壓，保持管道通暢，如發(fā)生管道堵塞，及時用無菌注射器加壓反復(fù)沖洗回抽將細(xì)小血凝塊沖出。血凝塊多時可用尿激酶2 000 U溶于20 ml的0.9%氯化鈉溶液，由引流管或尿管注入膀胱保持15～20 min，待血凝塊溶解后，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)膀胱沖洗洗出血凝塊［2］。

1.4.3.4 膀胱痙攣:術(shù)后立即用常溫?zé)o菌0.9%氯化鈉溶液密閉式持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后1～2 d為80～100滴/min。膀胱痙攣時，患者膀胱區(qū)有明顯憋脹感，劇烈疼痛，尿意強烈臨床觀察為患者痛苦面容，沖洗液不通暢，沖洗液反流。誘發(fā)因素主要是:患者精神緊張，煩躁，疼痛，留置尿管膀胱造瘺管的位置，膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，沖洗液過涼，沖洗速度過快等。針對病情應(yīng)在患者術(shù)后回來時即進行相關(guān)的心理護理，減輕心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定患者情緒，適當(dāng)調(diào)節(jié)沖洗液速度，保持引流液流出速度與沖洗液沖入速度一致。在保持沖洗液顏色清澈通暢的情況下適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速，避免短時間內(nèi)大量的鹽水進入膀胱內(nèi)，沖洗液溫度保持在30～37℃［3］。對膀胱痙攣嚴(yán)重者予鹽酸山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射，效果較好。

1.4.3.5 預(yù)防泌尿系感染:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。導(dǎo)尿管對人體是異物，留置導(dǎo)尿管刺激尿道、膀胱黏膜，破壞了正常的生理環(huán)境，消弱了尿道及膀胱對細(xì)菌的防御功能。植入尿管后，應(yīng)保持尿管清潔無菌，引流管及引流袋切忌高于膀胱的位置。發(fā)生尿道口污染及時處理，防止細(xì)菌逆行感染。尿道外口及尿管用0.05%碘伏棉球擦拭2次/d。行尿道外口護理時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。由尿道口向周邊擦洗，每個棉球只能用1次。尿管如有污垢，用鹽水擦凈后，再用碘伏棉球擦拭。若患者有從尿管周圍溢尿的情況，應(yīng)及時用溫水清洗外陰，并更換床單及患服，避免感染。引流袋要每日更換并注明換袋日期、時間。換袋時要注意無菌操作拔除導(dǎo)尿管后囑患者多飲水每日飲水量在3 000 ml。行此類操作時，因老年人顧慮較大，要做好心理護理，言辭懇切，動作迅速輕柔，使患者易于接受。

1.4.3.6 暫時性尿失禁:告知患者拔除尿管后發(fā)生尿頻、尿急、尿失禁，屬正?，F(xiàn)象。囑患者多飲水，做提肛訓(xùn)練，1個月左右能恢復(fù)。應(yīng)有心理準(zhǔn)備，做到情緒穩(wěn)定，從容應(yīng)對。

1.4.3.7 預(yù)防褥瘡的發(fā)生:高齡患者長期臥床制動，且本組患者均抵抗力較低，這些都是形成褥瘡的因素。這就要求護理人員要做好術(shù)后的生活護理。保持患者皮膚清潔干燥，適當(dāng)撲爽身粉。翻身或移動患者時忌拖、拉、拽要動作輕柔，保持床單平整、清潔、干燥、無渣滓，患者出汗或引流液污染床單要及時更換，減少皮膚與床面的摩擦。對被壓部位，尤其是褥瘡好發(fā)部位定時按摩，不僅減輕組織受壓，也可促進血液循環(huán)。術(shù)后2～3 d可適當(dāng)床上活動，但高齡之人運動遲緩且術(shù)后體弱，還是多給予被動運動，勤按摩。及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，對家屬及患者講明預(yù)防褥瘡的重要性，使家屬及患者積極參與自我護理。

1.4.3.8 預(yù)防肺部感染:因本組患者均為高齡，長期臥床制動可導(dǎo)致肺不張，墜積性肺炎。應(yīng)給患者半臥位，并指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰等。及時拍背、排痰行超聲霧化吸入。老年人一般抵抗力低，給予抗感染及增強免疫力。

1.4.3.9 防止下肢靜脈血栓的形成:本組患者多合并高血壓、高血脂、糖尿病。術(shù)后長期臥床制動，術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，均可增加血栓的形成。因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)化驗結(jié)果控制好血糖、血脂等。術(shù)中應(yīng)合理應(yīng)用止血藥，使用時間不超過3 d。定時行下肢被動活動，按摩。可很好預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

1.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者忌吸煙，飲酒。合理飲食，避免便秘及增加腹壓。多飲水2 000～3 000 ml/d避免久坐，騎車及過量運動，以防盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面出血。尿失禁患者繼續(xù)做提肛肌收縮訓(xùn)練。創(chuàng)面完全愈合約3個月。術(shù)后2～3周結(jié)痂開始脫落，此期有出血可能，如有血尿及時來院就診.

2 結(jié)果

經(jīng)過精心的護理與嚴(yán)密的觀察，27例有2例出現(xiàn)術(shù)后尿失禁現(xiàn)象，經(jīng)10～14 d訓(xùn)練后恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)膀胱痙攣，經(jīng)過對癥處理及周到的心理護理很快恢復(fù)。27例均治愈出院，無1例死亡。

3 討論

對患者整體情況的正確評估，良好的術(shù)前術(shù)后護理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。在護理過程中尤其是對高齡老年患者的護理中護士要有較高的溝通能力和良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)，要有愛心、有耐心、細(xì)心。首先對患者及家屬做好心理護理，安撫患者的情緒，使患者處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療與護理;其次通過術(shù)前術(shù)后對患者的細(xì)心觀察，及時發(fā)現(xiàn)與處理各類并發(fā)癥，調(diào)動患者的主觀能動性，提高其自身抗病能力，預(yù)防不良心理刺激，促進身心健康。通過對行前列腺電切術(shù)的老年高齡患者的整體護理，密切了護患關(guān)系，體現(xiàn)了護士的自我價值，提高了護理工作的質(zhì)量與效率。提高了患者及家屬的健康保健知識。使之掌握了自我護理技能，有利于疾病的完全康復(fù)，提高治愈率。

1 萬國英，宗國娟.介紹一種拔氣囊導(dǎo)尿管的新方法.護理學(xué)雜志，2004，2:22.

2 潘峰.膀胱血凝塊堵塞引流管的臨床處理.臨床泌尿外科雜志，2008，23:343-344.

3 張建英，許目香，龍桂芳.沖洗液溫度對膀胱痙攣的影響.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29:177-178.