任志雄 李光善 倪 青

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

目前糖尿病發(fā)病率居高不下，我國(guó)糖尿病發(fā)病率9.7%，糖尿病并發(fā)癥已逐漸成為危害人民健康的主要疾病，糖尿病男性勃起功能障礙也逐漸得到了患者的重視。勃起功能障礙多由于糖尿病患者的血管病變、神經(jīng)病變、心理因素、勃起組織病變、激素失調(diào)及藥物等所致，其中血管病變、神經(jīng)因素、心理因素起主導(dǎo)作用。林蘭教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)糖尿病專病醫(yī)療中心”主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科”學(xué)術(shù)帶頭人，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺疾病分會(huì)副主任委員，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。在學(xué)術(shù)方面有很深造詣，對(duì)糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)提出了著名“三型辨證(氣陰兩虛、陰虛火旺、陰陽(yáng)兩虛)”理論，在糖尿病并發(fā)癥治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就林蘭教授治療糖尿病勃起功能障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名沿革與診斷

糖尿病勃起功能障礙是指男性糖尿病患者雖有正常性沖動(dòng)，且受到有效性刺激，但陰莖不能勃起，或硬度不足以插入陰道，或勃起不能持續(xù)足夠時(shí)間以維持正常性交的病癥，患者多因此不能獲得滿意的性生活。勃起功能障礙應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)陽(yáng)萎范疇，但在不同的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尚有不同的名稱，《靈樞》稱之為陰痿、陰器不用，《素問(wèn)·痿論篇》稱之為筋痿，《太平惠民和劑局方》稱之為陽(yáng)事不舉、陽(yáng)事萎怯、房室不舉。目前，糖尿病勃起功能障礙診斷主要根據(jù)國(guó)際通用的勃起功能障礙調(diào)查問(wèn)卷及其勃起功能指數(shù)(IIEF)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)近6個(gè)月的情況評(píng)估：總分≥22分為正常，≤21分診斷存在勃起功能障礙，其中12～21分為輕度，8～11分為中度，5～7分為重度。如有條件者行陰莖多普勒血流檢測(cè)、夜間陰莖漲大試驗(yàn)方法、陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位、球海綿體肌反射或罌粟堿試驗(yàn)以提供更有力證據(jù)。

2 病因病機(jī)

凡未到衰老年齡而出現(xiàn)性欲減退，或陰莖萎軟不能勃起，或勃起不堅(jiān)者為陽(yáng)萎。林蘭教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐將糖尿病勃起功能障礙的病因病機(jī)歸納如下。

2.1 情志內(nèi)傷 ①情志不遂，肝氣郁結(jié)：肝主疏泄，調(diào)暢情志和氣機(jī)，患糖尿病后患者心情抑郁不能舒暢，對(duì)身體健康狀況悲觀失望，日久可致肝疏泄失常，氣機(jī)不利，肝氣郁結(jié)，血運(yùn)不暢，不能灌溉宗筋，而致陽(yáng)萎;②憂思太過(guò)，傷及心脾：糖尿病耗傷氣陰，而致氣陰兩虛，加之思慮過(guò)度，亦損心脾，而致氣血不足，宗筋失養(yǎng)，陽(yáng)道不振，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，或氣虛無(wú)力推動(dòng)血行則血瘀，宗筋失養(yǎng)而陽(yáng)萎;③驚恐內(nèi)傷，腎氣逆亂：腎在志主恐，恐則傷腎，驚則氣亂，大驚卒恐，則腎氣逆亂，陽(yáng)道立萎。

2.2 飲食失調(diào) ①攝入不足，脾胃虧虛：消渴病久，久病入絡(luò)，阻塞氣機(jī)，中焦氣機(jī)升降失司，則反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，不能進(jìn)食，或入食即吐，進(jìn)而加重脾胃損傷，致使脾胃氣虛，或由于過(guò)度節(jié)食以控血糖，使脾胃攝食過(guò)少而化源不足，脾胃虧虛，食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，因食不能入胃，則不能散精、淫氣于筋，陽(yáng)明虛則宗筋縱;②飲食不節(jié)，釀濕生熱：過(guò)食肥甘，釀濕生熱，或因形體豐腴，素有痰濕，加之偏食辛油炸，而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)阻中焦，郁蒸肝膽，傷及宗筋，致使宗筋弛縱不收而引起陽(yáng)萎;③飲食不節(jié)，聚濕生痰：飲食不節(jié)，恣食豪飲，致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，或形體豐腴，素有痰濕，或肝郁化火，灼液為痰，或陽(yáng)氣虛弱，津液運(yùn)化失常，聚而成痰，痰濕壅滯，脈絡(luò)受阻，宗筋失充，故陰莖萎軟，勃起延遲，或勃起而不用。

2.3 外邪入里 ①素體陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，或居處寒冷潮濕，坐臥濕地，或寒冷作業(yè)，以水為事，均可致寒邪凝滯，傷及肝脈，影響宗筋的勃起;②交合不潔，濕熱毒邪盤踞肝脈，或熱病后濕熱未清，下注肝經(jīng)，可致濕熱下注，或感受濕熱之邪，傷及肝脈，而致宗筋萎痿廢不用。

2.4 跌仆損傷 多因手術(shù)或外傷，而致瘀血內(nèi)阻，沖、任、督脈受損，宗筋不能勃起，或強(qiáng)力入房，忍精不泄，而致敗精瘀滯精道，釀為濕熱而致。

2.5 臟腑虛損 ①糖尿病病程長(zhǎng)，久病入絡(luò)，臟腑氣化功能減弱，痰瘀交結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血的傳輸，而致宗筋失用;②糖尿病多氣陰兩虛，陰虛燥熱，或相火偏盛，平時(shí)恣情縱欲，房事過(guò)頻，而致腎精匱乏，陰虛火旺，雖陽(yáng)道易興，但勃而不堅(jiān)，陰不濟(jì)陽(yáng)，陽(yáng)失所依，宗筋失養(yǎng)，終致陽(yáng)萎;③先天稟賦不充，素體陽(yáng)虛，或久病及腎，傷及元陽(yáng)，致使腎陽(yáng)衰微，命火不足，無(wú)力溫煦鼓動(dòng)宗筋，而致陽(yáng)萎。

3 辨證論治

3.1 肝氣郁結(jié)證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)事不起，或起而不堅(jiān)，情志抑郁，喜嘆息，或煩躁易怒，胸脅或少腹脹滿，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

治則：疏肝解郁，理氣振萎。

方藥：方用逍遙散(柴胡、當(dāng)歸、白芍藥、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷)加減。急躁易怒，口干口苦，目赤尿黃甚者加牡丹皮、梔子。

3.2 恐懼傷腎證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)萎不振，舉而不堅(jiān)，膽怯多疑，心悸易驚，寐不安寧，苔薄膩，脈弦細(xì)。

治則：益腎寧神，通絡(luò)振萎。

方藥：方用宣志湯(熟地黃、巴戟天、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柴胡、升麻)加龍骨、牡蠣、蜈蚣。

3.3 心脾虧虛證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)萎不舉，舉而不堅(jiān)，性欲減退，精神不振，面色萎黃，氣短懶言，失眠多夢(mèng)，心悸怔忡，面色無(wú)華，食少納呆，腹脹泛惡，便溏泄瀉，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉細(xì)弱。

治則：補(bǔ)益心脾，振筋起萎。

方藥：方用歸脾湯(黨參、龍眼肉、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、木香、遠(yuǎn)志、蜂房)加減。夜寐不酣加夜交藤、合歡皮;腹脹泛惡、痰濕內(nèi)盛加半夏、厚樸、竹茹。

3.4 脈絡(luò)瘀阻證

證候特點(diǎn)：陰莖勃起不良，伴勃起脹或刺痛感，龜頭青黯，或見(jiàn)腰骶、小腹、會(huì)陰等部位刺痛或不適，睪丸、陰莖根部墜脹不適，或胸悶不舒，疼痛時(shí)作，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀或細(xì)澀。

治則：清熱化濕，振筋起萎。

方藥：方用龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地黃、當(dāng)歸、柴胡)加減。陰部瘙癢、潮濕甚者加地膚子、蛇床子。

3.5 濕熱下注證

證候特點(diǎn)：有性欲要求，但陰莖萎軟，或勃起不堅(jiān)之時(shí)，尿道口有淡黃色黏液流出，隨即陰莖萎軟，陰囊潮濕，或有瘙癢、臊臭，或見(jiàn)遺精、早泄、血精、射精疼痛等癥，體困倦怠，下肢痠重，或脅脹腹悶，泛惡口苦，口中黏苦，小便黃赤，尿后余瀝，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治則：活血化瘀，通絡(luò)振萎。

方藥：方用少腹逐瘀湯(小茴香、干姜、延胡索、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍藥、生蒲黃、五靈脂)加減。會(huì)陰刺痛甚者加三棱、莪術(shù);陰莖舉而不堅(jiān)加九香蟲(chóng)、蜂房、蜈蚣(研末沖服)、陽(yáng)起石等;陰部發(fā)冷加附子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿茸;氣虛者加黨參、太子參、黃芪。

3.6 痰濕阻滯證

證候特點(diǎn)：陰莖萎軟，勃起遲緩，素體豐腴，體倦易疲，晨起痰多，頭暈?zāi)垦＃w困重，或見(jiàn)胸悶、泛惡，口中黏膩，舌淡，苔白膩，脈沉滑。

治則：化痰除濕，通絡(luò)起萎。

方藥：方用僵蠶達(dá)絡(luò)飲(僵蠶、防己、蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞、薏苡仁、黃芪、蜂房、炒桂枝、九香蟲(chóng))加減。

3.7 氣陰兩虛證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)萎不舉，舉而不堅(jiān)，持之費(fèi)力，氣短懶言，倦怠乏力，面色無(wú)華，食少納呆，食之不化，或口干舌燥，手足心熱，舌質(zhì)淡，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)弱。

治則：培土益氣，滋陰起萎。

方藥：方用四君子湯合麥門冬湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、麥門冬、半夏、粳米、大棗)。

3.8 寒滯肝脈證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)道軟縮不舉，陰囊濕冷，少腹脹急或睪丸抽痛，遇冷加重，舌淡黯，苔白膩，脈沉弦或沉遲。多見(jiàn)于素體陽(yáng)虛，或冒寒淋雨，或水中作業(yè)，也可見(jiàn)于慢性生殖系炎癥久治不愈者。

治則：溫經(jīng)暖肝，通絡(luò)振萎。

方藥：方用暖肝煎(吳茱萸、烏藥、小茴香、肉桂、生姜、沉香、九香蟲(chóng)、當(dāng)歸、地龍、蜈蚣、枸杞子、淫羊藿、山茱萸、茯苓、薏苡仁)加減。畏寒肢冷加制附子、桂枝;性欲淡漠加仙茅;舌質(zhì)紫黯、局部疼痛加桃仁、紅花;腰疼較重加炒杜仲、續(xù)斷;睪丸抽痛加荔枝核、延胡索。

3.9 陰虛火旺證

證候特點(diǎn)：欲念頻萌，陰莖有勃起，但舉而不堅(jiān)，臨時(shí)即軟，夜寐不安，多夢(mèng)遺精，早泄，五心煩熱，腰膝痠軟，足跟疼痛，頭暈耳鳴，兩目干澀，心悸出汗，煩躁易怒，口干不多飲，溲黃便干，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治則：滋陰降火，振筋起萎。

方藥：方用二地鱉甲煎(熟地黃、生地黃、天花粉、牡丹皮、生鱉甲、生牡蠣、菟絲子、枸杞子、金櫻子、川續(xù)斷、桑寄生、茯苓)加減。失眠多夢(mèng)加丹參、酸棗仁;滑精者加苑子、蓮須;陰陽(yáng)兩虛加淫羊藿、肉蓯蓉;肝火較盛加梔子、生牡蠣。

3.10 命門火衰證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)事不舉，精薄清冷，頭暈耳鳴，面色白光白，精神萎靡，腰膝痠軟，畏寒肢冷，夜尿頻繁而短少，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

治則：溫補(bǔ)下元，振筋起萎。

方藥：方用右歸丸合五子衍宗丸(肉桂、炮附子、熟地黃、杜仲、鹿角、牛膝、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子、車前子)。

3.11 陰陽(yáng)兩虛證

證候特點(diǎn)：陽(yáng)事不舉，遺精早泄，眩暈耳鳴，神疲，畏寒肢冷，心中煩熱，心悸腰痠，舌質(zhì)瘦，苔紅少津，脈沉細(xì)數(shù)。

治則：陰陽(yáng)雙補(bǔ)，通絡(luò)振萎。

方藥：方用二仙湯合腎氣丸(仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母、桂枝、附子、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉)加減。腎虛不固，滑精頻繁，精薄清冷加沙苑子、芡實(shí)、蓮須、龍骨、牡蠣、金櫻子。

4 結(jié)語(yǔ)

林蘭教授認(rèn)為，腎為先天之本，肝主筋，陽(yáng)明主宗筋，前陰乃宗筋之會(huì)，故陽(yáng)萎病之發(fā)生與肝、腎、陽(yáng)明三經(jīng)最為密切，因此糖尿病勃起功能障礙的基本病機(jī)為心、肝、腎、脾胃受損，經(jīng)脈空虛，或邪滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，病位在宗筋。林蘭教授總結(jié)提出了五大病因、十一大證候，早期多以肝氣郁結(jié)、恐懼傷腎、心脾虧虛為多見(jiàn)，中期以脈絡(luò)瘀阻、濕熱下注、痰濕阻滯、氣陰兩虛、寒滯肝脈為多見(jiàn)，晚期以陰虛火旺、命門火衰、陰陽(yáng)兩虛多見(jiàn)。十一大證候也是林蘭教授在糖尿病“三型辨證”理論基礎(chǔ)上對(duì)糖尿病并發(fā)癥診療的進(jìn)一步延伸，對(duì)臨床實(shí)踐起到了積極指導(dǎo)作用。