王關(guān)芬 朱翠英 陳 莉

近年中心靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用日益普遍，保障了腫瘤患者靜脈用藥的安全，同時(shí)也帶來了一些不可忽視的問題，影響了中心靜脈導(dǎo)管的使用。在臨床中經(jīng)常聽到患者訴說固定導(dǎo)管的敷貼部位瘙癢難忍，也發(fā)現(xiàn)部分患者接觸敷貼的部位出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液、表皮脫落，增加了患者的痛苦。2011年4月～2012年3月我科選擇中心靜脈置管患者612例，置管部位為左右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左右側(cè)上肢肘部靜脈、左右側(cè)股靜脈?；颊呔鶠椴±泶_診為惡性腫瘤患者，擬行化放療及支持治療。其中出現(xiàn)敷貼過敏患者56例，采取施樂輝公司IV 3000型透明敷貼固定導(dǎo)管，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中心靜脈置管患者發(fā)生敷貼過敏共56例，男22例，女34例。年齡25～68歲，平均年齡52.3歲。其中肺癌25例，結(jié)直腸癌13例，淋巴瘤10例，乳腺癌5例，食管癌3例。接觸性皮炎發(fā)生在中心靜脈置管后3～113 d，平均26d。其中頸內(nèi)靜脈置管部位過敏33例，肘部PICC 置管部位過敏15例，股靜脈置管部位過敏8例。

1.2 材料與方法 本組行頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管均使用德國(guó)貝朗公司16 G單腔中心靜脈導(dǎo)管，行PICC置管均使用美國(guó)BD公司5 Fr導(dǎo)管。穿刺處皮膚消毒均使用上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)的安爾碘，置管成功后固定導(dǎo)管均使用英國(guó)施樂輝公司普通透明貼膜—安舒妥。對(duì)56例過敏患者經(jīng)確定敷貼過敏后，給予更換敷貼為施樂輝公司IV 3000型透明敷貼，必要時(shí)局部使用地塞米松注射液涂抹;無效者更換為無菌紗布固定導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):皮損主要發(fā)生于固定導(dǎo)管的敷貼接觸部位，有一定形態(tài)，境界清楚。通常情況下，經(jīng)積極處理緩解后，可遺留暫時(shí)性色素沉著［1］。臨床表現(xiàn):輕度僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑(面積約為5 cm×5 cm以內(nèi));中度表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕(面積約為5 cm×5 cm以上)，部分散在粟粒狀皮疹;重度表現(xiàn)為瘙癢難忍，出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出(面積在10 cm×10 cm以上)，抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果［2］。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:瘙癢停止，置管處皮損全部消退或留有色素沉著，無再次新發(fā)皮疹;顯效:瘙癢顯著減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退60%以上;有效:瘙癢減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退20%～60%;無效:治療后皮損消退小于20%?？傆行?痊愈加顯效［2］。

2 結(jié)果

本組56例接觸性皮炎患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)輕度36例，中度18例，重度2例。IV 3000型透明敷貼后，1周內(nèi)痊愈38例，2周內(nèi)痊愈12例，總有效率為89.29%。另外6例患者無效，更換紗布敷料后4例在2周內(nèi)痊愈;2例無效，且有發(fā)展為蜂窩組織炎的傾向，予拔除導(dǎo)管，暴露局部皮膚，2周內(nèi)痊愈，局部留有色素沉著。

3 討論

3.1 接觸性皮炎的原因分析 接觸性皮炎可分為過敏性接觸性皮炎和刺激性接觸性皮炎，兩者常常難以鑒別。其中刺激性接觸性皮炎占絕大部分，本組病例中接觸性皮炎既包括過敏性接觸性皮炎，也包括刺激性接觸性皮炎。岳志瑛等［2］研究顯示，PICC置管后局部皮膚發(fā)生接觸性皮炎的原因有性別、過敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的改變、季節(jié)、材料、消毒劑等。其中敷貼的通透性與接觸性皮炎密切相關(guān)，普通透明貼膜的通透性不強(qiáng)，患者皮膚正常蒸發(fā)的水分以及汗液不能透過敷貼排除，引起敷貼下皮膚潮濕、刺激，患者主訴瘙癢難忍;而且敷貼上的粘膠刺激皮膚，導(dǎo)致接觸性皮炎的發(fā)生;其次是季節(jié)的影響，本組病例中2例重度患者在發(fā)生接觸性皮炎之前已經(jīng)使用安舒妥貼膜14～113 d，接觸性皮炎均為4～9月之間發(fā)生，天氣轉(zhuǎn)熱后突然出現(xiàn)接觸性皮炎，并且發(fā)展迅速，在2～3 d內(nèi)發(fā)展為重度皮損。每年夏天患者出汗多，透明貼膜覆蓋的部位汗液不能蒸發(fā)，汗液與貼膜上的粘膠雙重刺激皮膚，導(dǎo)致接觸性皮炎的發(fā)生。本組病例中還觀察到接觸性皮炎的發(fā)生與置管的部位有關(guān)，頸部發(fā)生率高于肘部與股靜脈部位，在夏天特別明顯，分析可能由于夏天頸部出汗比肘部及股靜脈部位多，對(duì)皮膚刺激增加有關(guān)。

3.2 接觸性皮炎的處理 中心靜脈置管目前在各大醫(yī)院開展廣泛，但對(duì)于導(dǎo)管固定材料的選擇沒有一個(gè)統(tǒng)一的明文規(guī)定，各種透明貼膜均可使用。根據(jù)王敬等［3］研究，出于成本—效果分析考慮，本組患者置管后均使用安舒妥貼膜，發(fā)現(xiàn)貼膜接觸部位出現(xiàn)接觸性皮炎，并且患者全身其他部位無過敏現(xiàn)象，確定為貼膜過敏后立即更換為IV 3000型透明敷貼，1周內(nèi)痊愈38例，2周內(nèi)痊愈12例，總有效率為89.29%。原因可能與IV 3000型透明敷貼所使用的是REACTIC專利薄膜，其擁有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)，與普通貼膜相比有高潮氣通透率的特性;IV 3000型透明敷貼使用的是低過敏粘膠有關(guān)。因此，對(duì)于普通貼膜安舒妥過敏的患者更換為IV 3000型透明貼膜后，癥狀能逐漸好轉(zhuǎn)甚至痊愈。對(duì)于本組6例患者在使用IV 3000型透明敷貼1周無效后，改為4層無菌紗布固定導(dǎo)管，并在換藥時(shí)局部皮膚涂以地塞米松注射液5 mg待干后固定導(dǎo)管，而且在導(dǎo)管外露部分與皮膚之間墊以雙層紗布，避免導(dǎo)管與皮膚直接接觸。更換紗布敷料后4例在2周內(nèi)痊愈，2例無效，且有發(fā)展為蜂窩組織炎的傾向，予拔除導(dǎo)管，暴露局部皮膚，2周內(nèi)痊愈，局部留有色素沉著。由此可見，IV 3000型透明敷貼雖然具有高潮氣通透率的特性，但是透氣性仍然比紗布敷料差，而且貼膜上的粘膠對(duì)皮膚仍然具有一定刺激性。靳麗等［4］研究證實(shí)，在溫度20℃，37℃及濕度30%，60%的條件下，無菌紗布的透氣性及透濕性最佳，其次是IV 3000型透明敷貼;在高溫(37℃)、高濕(90%)的條件下IV 3000型透明敷貼的透氣性及透濕性為最佳。貼膜反應(yīng)性潮氣通透率的比值越大其性能也就越好，在臨床上應(yīng)用的價(jià)值就會(huì)越高。本組病例臨床觀察結(jié)果與靳麗的研究結(jié)果一致。當(dāng)然，紗布敷料對(duì)導(dǎo)管的固定牢固性比IV 3000型透明敷貼差，需要對(duì)患者特別交代，注意保護(hù)，防止導(dǎo)管脫出。本組病例中還觀察到接觸性皮炎發(fā)現(xiàn)越早，處理越及時(shí)效果就越好。2例拔管的重度皮損患者均是帶管回家休息，未及時(shí)告知護(hù)理人員異常情況，待返院換藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)已是重度皮損，開始處理局部，結(jié)果無效，皮損繼續(xù)加重，不得不拔管。這與徐義鳳［5］研究結(jié)果一致。

由于大部分患者對(duì)安舒妥貼膜無過敏現(xiàn)象，并且安舒妥貼膜對(duì)導(dǎo)管固定牢固性較好、價(jià)格便宜，因此，在置管后尤其是在冬春季節(jié)氣溫較低時(shí)可以首選安舒妥貼膜，一旦出現(xiàn)接觸性皮炎后及時(shí)更換為IV 3000型透明敷貼，必要時(shí)配合局部抗過敏處理。對(duì)于有過敏史的患者或高敏體質(zhì)的患者，建議在中心靜脈置管后立即使用IV 3000型透明敷貼，避免發(fā)生接觸性皮炎。在中心靜脈置管后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)觀察，尤其重視患者局部瘙癢的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)接觸性皮炎，及時(shí)處理，減輕患者痛苦，保證中心靜脈導(dǎo)管的正常使用。

［1］張學(xué)軍主編.皮膚性病學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:88－89.

［2］岳志瑛，李俊英，余春華.腫瘤患者外周置入中心靜脈導(dǎo)管致過敏性皮炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(14):1267－1269.

［3］王 敬，高玉芳，陳偉芬，等.PICC置管后不同敷貼固定對(duì)接觸性皮炎的影響及成本－效果分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(3):88－90.

［4］靳 麗，肖海娟，夏麗真，等.關(guān)于高潮氣通透率的實(shí)驗(yàn)分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(9):760 －761.

［5］徐義鳳.如意金黃散治療PICC置管后透明貼膜過敏的療效觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(24):12 －13.