宋湘云

支氣管肺泡灌洗(BAL)術是指通過支氣管鏡鍥入支氣管分支，灌入生理鹽水，通過工作孔道吸引，回吸收盡可能多的液體，進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質檢查的方法。利用支氣管肺泡灌洗液(BALF)可進行細胞學、微生物學等方面的各項檢查，被稱為“肺的液體活組織檢查”或“肺的液性活檢”。肺結核的臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)特異性不強，易與肺炎、肺癌等混淆，且近年來肺結核的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，其中痰菌陰性肺結核患者占肺結核總數(shù)的65% ～75%［1］。BAL的應用減少了肺結核的漏診及誤診，大大提高了肺結核的診斷率。BAL方法簡便、快速，特異性高，成本低廉，是確診肺結核行之有效的方法。2009年1月～2011年12月我科應用支氣管肺泡灌洗技術收集灌洗液離心沉淀涂片找結核菌的方法，對36例疑似肺結核患者進行支氣管肺泡灌洗，診斷肺結核24例?，F(xiàn)將護理方法報到如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例臨床疑診肺結核患者，男23例，女13例。年齡15～86歲，平均年齡44.2歲。均經(jīng)灌洗液離心、沉淀，涂片抗酸染色24例找到抗酸桿菌，24 h內予轉診結核?？漆t(yī)院。診斷率66.67%。

1.2 檢查方法

1.2.1 物品準備 PENTX1820及1830電子支氣管鏡(氣管鏡活檢孔道要求2 mm以上)、一次性無菌收集器、無菌生理鹽水100 ml(加溫至37℃)、20 ml注射器。

1.2.2 患者準備 禁食4 h，霧化吸入2%利多卡因5 ml，肌內注射地西泮5～10 mg，阿托品0.5 mg，術側鼻腔滴呋麻滴鼻液2～3滴，患者去枕平臥頭后仰，眼部置眼罩，予吸氧，行血氧飽和度監(jiān)護。

1.2.3 操作步驟 常規(guī)進鏡后觀察氣管及各肺段情況，根據(jù)CT等影像學資料選定灌洗段支氣管，支氣管鏡遠端進入支氣管開口處，達到適當鍥入，連接一次性無菌收集器，至活檢孔注入生理鹽水20～60 ml，停留2～3 s開始負壓吸引，吸引壓力為100～200 mmHg，同時囑患者用力咳嗽數(shù)次，反復灌洗2～3次，收集灌洗液5～10 ml，然后取下收集杯，立即送檢。

2 護理

2.1 心理護理 氣管鏡檢查為侵入性檢查，患者對此有一定恐懼，再則擔心檢查會增加痛苦，因此往往出現(xiàn)緊張、疑慮等負性心理。評估患者心理狀態(tài)，針對原因，向患者及家屬講解檢查的目的、意義、必要性及安全性，并介紹以往開展情況及簡單操作過程，減輕或消除患者緊張、恐懼心理，以取得配合，順利完成檢查，盡早明確診斷。

2.2 護理配合 按要求做充分術前準備，指導患者配合，進鏡后追加2%利多卡因，減少患者嗆咳反應。注入灌洗液時適當加快速度，緩慢低負壓間斷抽吸。一次注入灌洗液20 ml為宜，灌洗總量不超過200 ml，一次吸引時間小于20 s。灌洗結束取下收集瓶及時蓋上蓋子，保證灌洗液不被污染，立即送檢。操作同時嚴密觀察患者神志、面色、血氧飽和度情況。操作過程中盡可能使血氧飽和度維持在90%以上，低于80%時應暫停操作，加大氧流量，待血氧飽和度上升至正常后再繼續(xù)灌洗。因本組均為疑似肺結核患者，術中還應加強自身防護?；颊邌芸葧r可適當遮蓋，分泌物用紙包裹擦拭后及時處理。手術結束需待血氧飽和度至正常后方可離開，臥床休息，禁食2 h。

2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

2.3.1 低氧血癥 80%患者行BAL時有血氧飽和度下降，平均下降10～20 mmHg，且操作時間越長，下降的幅度越大，由于灌洗過程中嗆咳頻繁，不能保證正常深呼吸以及空抽或負壓吸引時間過長所致，低氧血癥還可能誘發(fā)進一步并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭、心跳驟停等［2］。因此，行BAL應充分麻醉，操作時給氧，盡量縮短操作時間，做好心電監(jiān)護，尤其是血氧飽和度監(jiān)護，并做好搶救準備。血氧飽和度低于80%時應暫停操作。本組3例患者操作過程中血氧飽和度低于80%，予加大氧流量，待血氧飽和度上升至正常后完成操作。

2.3.2 出血 BAL術中操作不當，負壓吸引時間過長或負壓過大，可造成支氣管黏膜出血。凝血機制異常者也易引起出血。BAL治療前要查血常規(guī)及凝血功能，并詢問既往病史。負壓吸引時注意負壓的調節(jié)及吸引的時間，吸引時吸引孔置于氣道的中央，避免緊貼吸引支氣管黏膜，患者頻繁咳嗽時可適當退出氣管鏡，經(jīng)活檢孔再次注入2%利多卡因，充分麻醉后再行檢查。本組2例患者少量出血經(jīng)氣管鏡直視下局部噴灑1∶1000鹽酸腎上腺素后止血。

2.3.3 頻繁嗆咳 麻醉不充分，操作時機械刺激，灌注速度過快，灌洗液溫度不當?shù)瓤蓪е禄颊叱霈F(xiàn)頻繁嗆咳。因此，操作時操作者動作宜輕巧，避免氣管鏡頻繁刺激氣道黏膜;進鏡后可追加麻醉藥充分麻醉;灌洗液宜加溫至37℃左右，灌洗速度不宜過快。

2.3.4 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 心律失常的發(fā)生與BAL操作過程中的刺激有關，機體的低氧也是心律失常發(fā)生的重要原因。心律失常類型主要為竇性心動過速［3］、竇性心動過緩等。血壓的變化主要為血壓升高，也有極少數(shù)血壓下降［2］。

2.4 實驗室檢查 BALF收集需用硅化的玻璃容器或塑料容器可以防止細胞貼壁，減少對BALF細胞學檢測的影響。灌洗液在溫度25℃條件下可保存4 h，如果送檢時間大于4 h，應予4℃冰箱保存，可以儲存24 h。本科室配備?？茖嶒炇?，基本在1 h內完成檢測。灌洗標本貼上標簽及時送實驗室，BALF經(jīng)離心、沉淀，涂片抗酸染色找結核桿菌，陽性即可確診，并證明其有傳染性。

3 討論

BAL是纖維支氣管鏡診療技術中相對簡單有效的方法，能獲得足夠量的灌洗液標本行實驗室檢查。BALF可根據(jù)氣管鏡的鏡下所見直接取材于病變部位，避免口咽部細菌對標本的污染，取材面積大，回收細菌多;通過支氣管鏡檢查的“激惹”作用和沖洗作用，疏通引流支氣管，獲得結核桿菌的機會增多［4］。且BALF抗酸染色找結核菌方法快速準確，能使結核患者得以及時診治。

術前做好充分準備及心理護理，可以消除患者恐懼心理，術中嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，嚴密觀察患者生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生，正確收集灌洗標本，是支氣管肺泡灌洗檢查的有效保證。

［1］姜秀峰，王嘉祺，董惠芳，等.4種方法聯(lián)合檢測在菌陰肺結核臨床診斷價值的研究［J］.中國防癆雜志，2004，26(2):84 －88.

［2］李和林.支氣管肺泡灌洗術常見并發(fā)癥及其預防控制［J］.中國職業(yè)醫(yī)學，2007，34(5):428 －429.

［3］王志新，陳宏民，喬紅偉.纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療機化性肺炎59例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13(9):1296－1297.

［4］滕忠強，張 新，胡必杰，等.支氣管肺泡灌洗液的結核分枝桿菌快速培養(yǎng)對疑似肺結核的診斷價值［J］.2010，17(1):35－36.