邢風(fēng)琴 余香格

(河北省石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050035)

子宮腺肌病是婦科常見(jiàn)的良性疾病，在婦科手術(shù)切除的子宮標(biāo)本中檢出率為4% ～60%［1］。病理為正常的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)向子宮肌層浸潤(rùn)并刺激肌纖維增生。以痛經(jīng)、月經(jīng)增多為主要癥狀。目前傳統(tǒng)的治療方法是全子宮切除，但對(duì)年輕或有生育要求的患者顯然不妥。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用為子宮腺肌病的治療提供了一種保守治療的方法，并得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可，但有一部分患者在治療后不久出現(xiàn)復(fù)發(fā)［2］。我們將溯源追本湯隨證加減用于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的鞏固治療，體會(huì)如下。

1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療子宮腺肌病中的優(yōu)勢(shì)

1.1 對(duì)子宮、卵巢血供的新認(rèn)識(shí) ①子宮的血供。在關(guān)于子宮血供的研究中發(fā)現(xiàn)子宮的血管主要來(lái)源于一對(duì)子宮動(dòng)脈、一對(duì)卵巢動(dòng)脈、一對(duì)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，而且三者之間還有較多的交通支，當(dāng)然還有其他動(dòng)脈參加對(duì)子宮的血供，在這3對(duì)動(dòng)脈中子宮動(dòng)脈是主要的供血?jiǎng)用}，在栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后進(jìn)行卵巢動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影時(shí)可以發(fā)現(xiàn)子宮從上述動(dòng)脈中獲得少量血供維持子宮的功能。②卵巢的血供。在子宮動(dòng)脈上行支和卵巢動(dòng)脈的造影中發(fā)現(xiàn)卵巢血供來(lái)源于子宮動(dòng)脈的卵巢支和卵巢動(dòng)脈。2條動(dòng)脈通過(guò)2種方式在卵巢內(nèi)進(jìn)行交通，一種是血管主干直接交通，然后在交通支上再發(fā)出血管網(wǎng)供應(yīng)卵巢，占43%;一種是通過(guò)在卵巢內(nèi)形成交叉的血管網(wǎng)，占57%。卵巢的血供也分為3種類(lèi)型：卵巢動(dòng)脈為主型(40%)、子宮動(dòng)脈為主型(57%)［1］，還有3%患者卵巢的血供來(lái)源于子宮動(dòng)脈。因此，在全子宮切除和次全子宮切除后卵巢的血供將減少60%，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)卵巢的功能影響越大。

1.2 對(duì)子宮腺肌病治療的新認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)的子宮腺肌病的治療主要為藥物治療和手術(shù)治療。介入治療作為一個(gè)新的治療手段成為第3種治療方法，更為重要的是中醫(yī)中藥的應(yīng)用在提高子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后臨床有效率和降低無(wú)效率、復(fù)發(fā)率方面取得了可喜的效果。同時(shí)由于介入治療、中藥應(yīng)用，更新了人們的治療理念，將微創(chuàng)、保留器官、保留功能、減少副作用等觀念引入到子宮腺肌病的治療中。

1.3 對(duì)子宮腺肌病的病理實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí) 子宮腺肌病的病理實(shí)質(zhì)是正常的子宮內(nèi)膜(一般為基底層內(nèi)膜)異位于子宮肌層，異位內(nèi)膜具有正常內(nèi)膜相似的增殖周期，需要子宮動(dòng)脈供血。腺肌病病灶增生、水腫、出血是臨床癥狀的病理基礎(chǔ)，它可呈局限性或彌漫性生長(zhǎng)，一般為多個(gè)病灶同時(shí)存在，病變無(wú)包膜，手術(shù)無(wú)法剝離，所以除非行子宮切除術(shù)才能徹底消除病灶。但子宮切除的創(chuàng)傷、器官的丟失會(huì)對(duì)患者生理、心理造成嚴(yán)重影響。子宮動(dòng)脈栓塞能使異位于子宮肌層的內(nèi)膜病灶由于缺血缺氧而壞死吸收，使痛經(jīng)癥狀得到緩解，子宮體積及宮腔面積縮小，月經(jīng)量減少。子宮體積縮小使肌壁間微小通道關(guān)閉和通道本身的壞死使正常內(nèi)膜不能再進(jìn)入肌層，降低了復(fù)發(fā)的可能，正常的子宮內(nèi)膜在栓塞后由于側(cè)支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長(zhǎng)從而恢復(fù)功能。

1.4 中藥?kù)柟讨委煹闹匾院鸵缽男?/p>

1.4.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮腺肌病表現(xiàn)為經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，屬痛經(jīng)范疇;患者又胞中積塊固定堅(jiān)硬，疼痛拒按，陰道出血，血色黯紅，小腹脹痛，舌紫黯，苔薄黃，脈沉澀，屬中醫(yī)學(xué)癥瘕范疇［2］。主要病理變化是異位內(nèi)膜在子宮肌層周期性出血即中醫(yī)所稱(chēng)“離經(jīng)之血”，因此普遍認(rèn)為子宮腺肌病病位在下焦，瘀血阻滯是主要病機(jī)所在，或寒凝血瘀或氣滯血瘀或熱郁血瘀或腎虛血瘀或肝郁脾虛血瘀，瘀、結(jié)、虛貫穿整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。

1.4.2 中藥治療機(jī)制 活血化瘀中藥可以減少子宮腺肌病患者的血管張力，改善毛細(xì)血管功能，調(diào)整雌、孕激素比值，抑制異位內(nèi)膜組織生長(zhǎng)和成纖維細(xì)胞的增殖，促使膠原的分解和吸收，從而使異位內(nèi)膜因出血壞死而引起纖維組織增生的結(jié)節(jié)吸收消散。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，鱉甲、延胡索等具有良好的鎮(zhèn)痛的作用，赤芍藥可提高機(jī)體免疫力、抗菌消炎、鎮(zhèn)痛，又可改善病變局部血液循環(huán);溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥可改善性腺功能，激發(fā)皮質(zhì)激素釋放，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和改善痛經(jīng)患者的免疫功能［3］。

1.4.3 中藥?kù)柟讨委煹闹匾?子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為治療子宮腺肌病的一種新的保守性治療方法，已被證實(shí)具有良好的療效。最新研究表明有效率83%，無(wú)效率17%，復(fù)發(fā)率33%［2］。無(wú)效和復(fù)發(fā)的原因既有患者自身疾病的原因如合并子宮內(nèi)膜異位癥，也有栓塞程度不夠及病灶多重供血的原因，還與患者異位病灶對(duì)栓塞后缺血缺氧的敏感性有關(guān)。殘存病灶一旦受激素的影響，可繼續(xù)增殖導(dǎo)致無(wú)效和復(fù)發(fā)，所以鞏固治療顯得尤為重要。

1.4.4 中藥治療依從性 促性腺激素釋放激素(GnRH)等藥物是目前公認(rèn)的治療子宮腺肌病的藥物，其通過(guò)藥物去勢(shì)作用而達(dá)到治療目的。但體內(nèi)低雌激素水平引起的一系列圍絕經(jīng)期癥狀如潮熱、陰道干燥、骨量丟失等使治療的滿意度下降，部分患者需反向添加治療，且價(jià)格昂貴難以為一般大眾所接受，特別是需要長(zhǎng)期或反復(fù)治療者。我們?cè)谧訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)后第5 d開(kāi)始口服溯源追本湯(藥物組成：柴胡、木香、延胡索、沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂、生山楂、黃芪、赤芍藥、茯苓、制鱉甲、桂枝等，經(jīng)自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎，每劑取汁300 mL并分裝2袋，每袋150 mL)，每次1袋，每日2次，連續(xù)服藥3個(gè)月。方中柴胡、木香調(diào)理氣機(jī)，疏散氣血;蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索活血化瘀，理氣止痛;赤芍藥行瘀，止痛，涼血，消腫;生山楂活血化瘀，消肉食積滯;桂枝溫通下焦，溫煦胞宮;制鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，通血脈，行經(jīng)絡(luò)，祛瘀血;茯苓健脾利濕，配桂枝亦取軟堅(jiān)散結(jié)之效;黃芪補(bǔ)氣扶正。諸藥合用，理氣化瘀，軟堅(jiān)調(diào)免［4］，促進(jìn)殘存病灶和對(duì)缺血缺氧不敏感病灶的壞死吸收，從而提高臨床有效率，降低無(wú)效和復(fù)發(fā)。中藥治療幾乎未出現(xiàn)潮熱、陰道干燥等低雌激素樣癥狀，對(duì)肝腎功能無(wú)影響，患者治療滿意度高、依從性好，可長(zhǎng)期或反復(fù)使用。

2 中藥聯(lián)合介入治療可能出現(xiàn)的缺陷

2.1 術(shù)前排除惡性病變 由于子宮腺肌病在治療前和治療時(shí)未獲得組織病理學(xué)診斷，故治療前應(yīng)排除惡性病變的可能，包括術(shù)前診斷性刮宮，必要時(shí)穿刺獲得組織病理學(xué)檢查結(jié)果。

2.2 并發(fā)癥及副損傷 介入治療的并發(fā)癥及副損傷主要表現(xiàn)為疼痛、輸尿管損傷、膀胱損傷、子宮內(nèi)膜損傷、卵巢損傷及術(shù)中血管損傷等。有些是該技術(shù)固有的并發(fā)癥如疼痛，可以通過(guò)對(duì)癥處理的方法解決;有些是通過(guò)選擇合適的栓塞劑、設(shè)備可以避免或減少;有些可以通過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)，在技術(shù)操作上嚴(yán)格把關(guān)進(jìn)行預(yù)防。

2.3 重癥患者術(shù)后管理 選擇合適的患者、實(shí)施規(guī)范的手術(shù)是保證療效的2個(gè)重要步驟，而患者術(shù)后的妥善管理也是保證療效、提高患者滿意度的重要措施。子宮腺肌病的介入治療主要以栓塞病灶達(dá)到治療效果，有效的栓塞可使病灶缺血缺氧壞死，而子宮缺血缺氧以及壞死病灶又可導(dǎo)致疼痛，及時(shí)處理疼痛可提高患者的舒適度，而術(shù)后及時(shí)應(yīng)用中藥對(duì)于加快壞死組織的萎縮吸收，防止復(fù)發(fā)十分有效。

子宮腺肌病采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)輔以中藥治療可以揚(yáng)其優(yōu)點(diǎn)，避其缺點(diǎn)，是保守性治療的新方法，有待循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

［1］謝宗貴，程永德.婦產(chǎn)科介入治療學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：150.

［2］段萍，程靜，林明，等.海藻酸鈉微球栓塞子宮動(dòng)脈治療彌漫型子宮腺肌病的中遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(4)：272-275.

［3］邵麗黎，賈彩鳳.女病診療全書(shū)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：9-10.

［4］段素社，邢風(fēng)琴，張素健，等.自擬溯源追本湯治療子宮腺肌病166例臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(24)：3350-3351.