杜麗明

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)碩士研究生，天津 300073)

甲狀腺功能亢進(jìn)(以下簡稱甲亢)是內(nèi)分泌科常見病，是由于甲狀腺腺體自身產(chǎn)生過多甲狀腺激素而引起的甲狀腺毒癥，典型表現(xiàn)為高代謝癥候群、播散性甲狀腺腫及浸潤性眼病等，部分甲亢患者表現(xiàn)不典型而以單一系統(tǒng)癥狀為主，但以頑固性嘔吐為突出表現(xiàn)者臨床較為少見，茲將病例1例分析如下。

1 典型病例

劉某，女，54歲。2011-02-18初診。嘔心嘔吐10余d?；颊?0余d前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為黃白色胃內(nèi)容物。在某醫(yī)院查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)68.2 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)53.9 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ -GT)159.7 U/L。胃鏡示：十二指腸壺腹?jié)?，慢性胃炎，胃底息肉。幽門螺桿菌(Hp)陽性。刻診：惡心嘔吐，時(shí)有腹痛，乏力，納差，大便2 d未行。原發(fā)性高血壓及頸椎病史10余年。查體：血壓：17.3/10.7kPa(130/80 mm Hg)，心率80 次/min，腹軟，下腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱，甲狀腺Ⅱ度腫大，余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT 215.2 U/L，AST 123.8U/L，直 接 膽 紅 素 (DBiL)6.92 μmol/L，γ -GT 217.5 U/L;三碘甲狀腺原氨酸(T3)12.32 nmol/L，甲狀腺素(T4)308.88 nmol/L，促甲狀腺激素(TSH)0.01 mU/L;血清鉀 3.20 mmol/L，空腹血糖(FPG)7.88 mmol/L;磷1.57 mmol/L，鎂0.71 mmol/L。甲狀腺B超示：甲狀腺腫大，甲狀腺血流豐富，甲狀腺雙葉結(jié)節(jié);下腹B超示：不全性腸梗阻;立位X線腹平片示：考慮不全性腸梗阻;上腹部CT示：可疑肝內(nèi)低密度灶，右腎形態(tài)欠規(guī)則并可疑密度不均，考慮脾臟被膜下小鈣斑。入院診斷：中醫(yī)診斷：嘔吐。證屬食滯內(nèi)停證。西醫(yī)診斷：嘔吐原因待查，十二指腸壺腹?jié)?，慢性胃炎，原發(fā)性血壓，頸椎病。患者入院后予抑酸、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、保護(hù)肝功能、降壓及激素治療，考慮患者肝損害，不宜服用硫氧嘧啶類藥物。予酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)12.5 mg，每日2次口服;注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑［法瑪西亞普強(qiáng)(中國)有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20040338］20 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注;注射用奧美拉唑鈉凍干粉針劑(阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080235)40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注;胰島素注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020614)12 U、氯化鉀注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053711)1.5 g，加入5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL中，每日2次靜脈滴注;甘草酸二銨氯化鈉注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010630)250 mL，每日2次靜脈滴注;鹽酸甲氧氯普胺注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020967)10 mg，每日1次肌肉注射。中藥處方：白豆蔻 10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，生大黃 5 g，茯苓15 g，干姜3 g，厚樸15 g，黃連6 g，佩蘭 30 g，清半夏 10 g，石菖蒲 20 g，吳茱萸 3 g，茵陳 30 g，郁金 6 g，澤蘭 30 g，竹葉6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，連續(xù)治療20 d?；颊叱鲈呵凹卓狠^前緩解，已無嘔吐癥狀。復(fù)查肝功能示：ALT 143.8 U/L，AST 55.3U/L，γ -GT 154.5U/L，總 膽 紅 素 (TBiL)23.31 μmol/L，DBiL 9.73 μmol/L;血清鉀 3.33 mmol/L，F(xiàn)PG 6.64 mmol/L;甲狀腺激素：TSH 0.01 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)28.89 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)64.47 pmol/L。

2 討論

患者入院時(shí)結(jié)合患者癥狀曾考慮為消化道腫瘤、急性肝炎、不全性腸梗阻或藥物性肝損害，但臨床乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、戊型肝炎病毒抗體、甲型肝炎病毒抗體IgM均為陰性，排除急性肝炎，臨床進(jìn)一步檢查排除消化道腫瘤，患者既往用藥史并不支持藥物性肝損害，考慮患者惡心嘔吐與十二指腸壺腹?jié)兗安蝗阅c梗阻相關(guān)，但臨床檢查及病情分析考慮嘔吐與甲亢有關(guān)，不全性腸梗阻亦是甲亢引起，肝損害、低鉀血癥、血糖升高亦是甲亢的表現(xiàn)。甲亢產(chǎn)生惡心嘔吐可能與下列因素有關(guān)：①甲狀腺激素引起胃腸神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而引起惡心嘔吐;②低血鉀可引起胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱，平滑肌收縮力減弱引起惡心嘔吐，嘔吐又加重低血鉀，形成惡性循環(huán);③低血鎂引起上消化道蠕動(dòng)減慢，使上消化道平滑肌自主神經(jīng)激惹性增強(qiáng)引起嘔吐;④過量甲狀腺激素直接刺激第4腦室底部化學(xué)感受區(qū)，使嘔吐閾值降低引起嘔吐［1］;⑤甲亢引起繼發(fā)性胃食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂［2］。

甲亢導(dǎo)致肝損害的可能機(jī)制：①高基礎(chǔ)代謝率使內(nèi)臟組織耗氧量增加，而內(nèi)臟動(dòng)脈血流并不成比例地增加，造成肝小葉中央?yún)^(qū)域細(xì)胞相對(duì)缺氧，引起該區(qū)域壞死，使ALT升高，與此例患者肝功能異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一致;②甲狀腺激素可不同程度影響肝內(nèi)酶的活力，如可抑制葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，使膽紅素結(jié)合發(fā)生障礙，影響膽紅素代謝［3］?？紤]患者肝損害，不宜服用硫氧嘧啶類藥物，故予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑及酒石酸美托洛爾片輔助治療，用奧美拉唑鈉以抑酸，氯化鉀以補(bǔ)鉀治療，甘草酸二銨氯化鈉注射液以保肝治療，鹽酸甲氧氯普胺注射液以止嘔。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嘔吐系因飲食不節(jié)，傷胃滯脾，食滯內(nèi)阻，濁氣上逆，升降失常，脾失健運(yùn)，食停難化，日久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又因思慮過度，脾失健運(yùn)，胃失和降，肝失疏泄，無以調(diào)暢氣機(jī)，脾升胃降失調(diào)，脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，濕熱乃成。胃府濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，日久則致氣滯血瘀。故用黃連、吳茱萸清瀉肝火，降逆止嘔;石菖蒲、郁金同用芳香辟穢化濁行氣;厚樸、清半夏、茯苓、干姜同用健脾降逆止嘔;白豆蔻行氣寬中，暢中焦脾氣;茵陳清熱利濕，疏利肝膽;生大黃通利大便，導(dǎo)熱下行;佩蘭辟穢化濕;澤蘭活血化瘀;竹葉清利濕熱;枳殼、陳皮同用疏肝理氣。諸藥共用以芳香化濕，理氣健脾止嘔。

由于甲亢的癥狀常不典型，以惡心嘔吐為主要表現(xiàn)的甲亢誤診率高達(dá)86.3%［4］。臨床上對(duì)以嘔吐為主要表現(xiàn)的患者，以胃病或肝病等常規(guī)治療療效不顯著，即便無典型的甲亢臨床表現(xiàn)，也需要在鑒別診斷中考慮到甲亢的可能，及時(shí)行甲狀腺功能檢查，做出正確的診斷。

(指導(dǎo)老師：施麗婕 王 靜)

［1］Harper MB.Vomiting，nausea，and abdominal pain：unrecognized symproms of thyrotoxicosis［J］.J Fam Pract，1989，29(3)：382-386.

［2］葉志明，張建忠，王雪，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者食管運(yùn)動(dòng)功能的變化［J］.中華內(nèi)科雜志，1998，37(4)：275-276.

［3］沈山梅，朱大龍，黃洪，等.新診斷格雷夫斯病患者肝功能變化與甲狀腺激素及抗體的關(guān)系［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(8)：734-733.

［4］徐志松，胡學(xué)建，楊國軍，等.以嘔吐為突出表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥132例誤診分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(15)：1215-1216.