楊 利，路志正

廣東省中醫(yī)院(廣東廣州510120)

國醫(yī)大師路志正教授(路老)，從事中醫(yī)七十余載，學(xué)術(shù)上重視調(diào)理氣機升降，屢收奇效，處方靈活多變，頗具巧思。現(xiàn)將路老治療心腦血管病的部分經(jīng)驗加以總結(jié)，以就正于同道。

1 路老教授對升降理論重要性的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)理論蘊含著豐富的中國古代哲學(xué)辯證法思想，對矛盾的對立統(tǒng)一運動有深刻的論述，其中氣機升降理論在中醫(yī)臨床治療學(xué)中占有重要地位，為歷代各家中醫(yī)流派所推崇。路老認(rèn)為:認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會氣機升降理論，對提高中醫(yī)臨床療效起著至關(guān)重要的作用。

氣機升降是人體臟腑功能和生命活動的基本形式之一。升和降這對矛盾的對立統(tǒng)一運動，維持著機體正常的生命活動，故《素問·六微旨大論》指出:“非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”，又曰:“升降出入，無器不有”［1］。人體患病，則可導(dǎo)致氣機升降失調(diào);反之，升降失調(diào)又可導(dǎo)致機體百病叢生。所以《內(nèi)經(jīng)》又指出“升降息則氣立孤?！?，“出入廢則神機化滅”［1］。而歷代醫(yī)家亦對氣機升降極為重視，提出諸如“天地之道，陰陽而已，陰陽之理，升降而已矣”［2］，“明乎臟腑升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)”［3］等經(jīng)典論斷。雖然升降失調(diào)所涉及的臟腑功能之間關(guān)系復(fù)雜，但中醫(yī)臟腑功能升降理論認(rèn)為，肝、脾、腎主升，心、肺、胃、膽、大腸、小腸、三焦、膀胱均主降。它們之間的升降合作保持著人體機能的平衡協(xié)調(diào)。臨床上臟腑功能失調(diào)在氣機升降方面表現(xiàn)為三種形式:

第一種形式表現(xiàn)為氣機升降不及。其中包括脾氣虛(脾升不及);肺氣虛(宣降無力);肝胃失和(肝氣不升，胃氣不降);六腑通降下行功能失調(diào)，表現(xiàn)為便秘、癃閉、淋證、腹脹腹痛等證。

第二種形式表現(xiàn)為氣機升降太過。其中包括肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風(fēng);腑降太過，其中包括腹瀉、便溏、遺尿等證。

第三種形式表現(xiàn)為氣機升降反作。其中包括升之反作，例如脾氣下陷之脫肛、久瀉、白帶過多;降之反作，例如肺氣上逆、胃氣上逆、膽火上逆等證。

2 路老從調(diào)理脾胃氣機升降治療心腦血管病的思路

脾胃升降理論是中醫(yī)臟腑氣機升降理論中的重要內(nèi)容，因為脾胃共處中焦，為人體氣機升降之樞紐。脾胃為后天之本，脾氣升，方能運化水谷精微以灌溉四旁;胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。中醫(yī)理論指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”。［1］另外，脾氣上行則肝氣隨之上升;胃氣下行則膽火隨之下降。在臨床上脾胃升降失常病機為脾陽不升、胃氣不降。其證候表現(xiàn)為頭暈眼花、耳鳴耳聾、困倦無力、食不知味、納減便溏等，治宜補氣升陽益胃，即所謂“脾宜升則健”，“太陰濕土，得陽始運”。［4］代表方劑如李東垣創(chuàng)立的“升陽益胃湯”等等。在臨床上常見的“濁陰不降”病證則多由脾胃陽氣不足、升清降濁功能障礙導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為胸悶、腹脹、便溏、厭食、嘔吐等，治法上取“胃宜降則和”［4］，代表方劑香砂平胃散加減治療。

而路老另有巧思，將氣機升降理論不僅局限在消化系統(tǒng)疾病，而是應(yīng)用于多種疾病中，比如心腦血管病。我在跟師中體會，主要有補氣升陽、降逆平肝(胃)、升降并用這三大方面。

21 補氣升陽法 此法是李東垣治療脾胃內(nèi)傷病證的重要大法。如濕濁等邪久羈不去，用參、芪等甘藥補氣，配升麻、柴胡、葛根等辛藥升發(fā)脾陽以勝濕，臨床每取李氏清暑益氣湯和王氏清暑益氣湯合方化裁，治冠心病、心肌梗塞、心肌疾病等;用益氣聰明湯法加減治療頭痛、眩暈等。辨證屬中氣本虛、又感濕邪的病證，頗有效驗。臨床上還特別賞識清震湯的功效，近代寧波名醫(yī)范文甫常用此方治療濕濁引起的頭暈、泄瀉等，效果很好［5］。升麻體輕上升，味辛升散，荷葉清芬化濁醒脾，俱能疏引脾胃之氣上升。

補氣升陽法還具有引血上行的作用，清陽之氣出上竅，實四肢，發(fā)腠理，血液上行于腦，亦全賴清陽之氣的升發(fā)。人體隨著年齡的增長，清陽之氣日漸衰弱，以致氣血上奉漸至減少，血氣不升，腦絡(luò)失養(yǎng)，則頭痛、眩暈、健忘及清竅失聰，諸如高血壓病、腦動脈硬化、老年性癡呆等病叢生。每以補氣升陽為基礎(chǔ)，而輔以散風(fēng)之類，如蔓荊子、葛根、荊芥、金蟬花等，再加入川芎、紅花等活血化瘀之品以調(diào)整氣血升降，引血上行，對眩暈綿綿、遇勞更甚、少氣懶言、脈細、舌淡紫、苔薄等氣虛兼有清竅失聰者最為合拍。

22 降逆平肝(胃)法 路老根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“怒則氣上”之說，認(rèn)為精神系統(tǒng)的疑難病證與肝氣上逆相關(guān)，對精神分裂癥、癲癇、老年性癡呆、神經(jīng)衰弱等難治病，習(xí)用重鎮(zhèn)降氣。若見健忘失眠者，則首選磁石、珍珠母配菖蒲、郁金、丹參等降逆活血開竅;伴有頭暈?zāi)垦！啥鼬Q者，則用天麻、白蒺藜以平肝;氣有余便是火，氣降即火降，降氣法除具有平順上逆之氣外，尚有降火作用。氣火逆亂，則脈絡(luò)不寧、血溢脈外而導(dǎo)致出血，故降氣平逆法是治療腦血管病的主要療法之一。火旺者還喜配生大黃以直折其火逆。另外，肝胃之氣逆常相伴而行，因木旺乘土故也。因此，路老還常用竹茹、杷葉、茵陳等降胃氣，以助肝氣的下降。

23 升降并用 路老認(rèn)為心腦血管病很多情況下存在升降失調(diào)的病理機轉(zhuǎn)。而且往往當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，是為升降紊亂。蓋此類患者多為老年，病本于虛，陰虛則陽亢，化風(fēng)、生火、挾痰，上擾于清空，是為升之太過、降之不及;若陽氣虛衰，鼓動無力，則五臟精華之血、六腑清陽之氣不能上榮，是為升之不及、降之太過。而且常常相伴發(fā)，表現(xiàn)為清氣不升、濁氣不降，故路老認(rèn)為以“升降”二字，可統(tǒng)賅病機之核心，路老臨證常升降并用，同時注意權(quán)衡升降何者太過、何過不及，太過者抑之，不及者扶之，燮理升降，以歸于衡。

3 病案舉例

3.1 眩暈(高血壓病) 肖某某，女，52歲，北京宣武區(qū)人。2008年8月13日因“頭暈伴頭部、顏面、耳部、手心發(fā)熱半年余”初診?；颊哳^暈屢發(fā)，暈時腳下無根，晃動感，伴頭部、顏面、耳部、手心發(fā)熱，曾測血壓(148～158/80～90)mmHg，未用降壓藥，腰酸，尿有灼熱感，絕經(jīng)已兩年，飲食可，以粗糧為主，睡眠不實，大便日1～2次，舌干，口唇干，夜間為甚，形體消瘦，面色萎黃，舌體胖，苔白膩，弦沉弦小數(shù)。路老四診合參，辨證屬肝腎陰虛，夾有濕熱，虛陽上擾，治宜滋肝腎，潛虛陽，佐清濕熱。

處方:菊花10 g，蟬衣 10 g，當(dāng)歸 9 g，白芍 12 g，寄生15g，炒杜仲12g，制首烏10g，炒蒼術(shù)12g，黃柏9 g，仙靈脾 15 g，仙茅 12 g，炒杏仁 9 g，炒薏仁 30 g，珍珠母20 g(先煎)，水煎服，14劑 。

二診2008年8月27日:藥后精神狀態(tài)佳，已不頭暈，頭部顏面耳部熱感除，僅左耳稍熱，左顳部后腦勺時覺血管跳動，腰酸、尿灼熱感消失，仍晚上口干唇干，睡眠改善，飲食亦稍好轉(zhuǎn)。大便日1～2次，手心發(fā)熱，舌體胖苔薄黃膩，脈沉弦。既見效機，方去首烏，加女貞子15 g，水煎服，14劑。

三診2008年9月10日:藥后癥狀減輕，左耳熱，頭熱，偶左顳部血管跳動感，手心發(fā)熱，腰酸，飲食睡眠好，大便日1～2次，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑小數(shù)。

路老認(rèn)為，肝陽仍旺而失于潛降，陰精不足無以上奉，治以升降并調(diào)、上清下滋。

處方:鉤藤15 g(后下)，天麻10 g，菊花 12 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，僵蠶 9 g，膽星 9 g，白芍 15 g，當(dāng)歸12 g，寄生 15 g，炒杜仲 12 g，旱蓮草 12 g，女貞子 15 g，枸杞12 g，荷葉10 g。水煎服，14 劑。

四診2008年9月25日:上方服后諸癥大減，耳熱不明顯，時有手心發(fā)熱，腰酸好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦滑。肝火之象漸減，上方去菊花、鉤藤，加入生地、山萸肉以滋補腎陰?；颊咭源朔秸{(diào)理月余，諸癥消失，血壓平穩(wěn)。

【按】本例患者以陰虛肝熱為主，因面色萎黃、大便次多、尿有灼熱，為濕熱之象，故應(yīng)以平肝降逆為主，佐以運脾化濕。路老一診處方在諸滋陰、降火中，加蒼術(shù)一味升運脾胃之品，是以降為主，降中有升。二診守方加女貞子滋腎而不膩，輕清而不敗胃。三診因肝火之象復(fù)熾，故加重清肝火之品，仍佐以柴胡、荷葉之升，使升降相因，恢復(fù)氣機的動態(tài)平衡。用藥合拍，故四診已病趨穩(wěn)定，肝火漸減，加入滋補以鞏固之。雖僅四診，而效果很好，值得后輩師法。

3.2 胸痹心痛(冠心病) 張某，女，50歲，北京市人，因“左側(cè)胸痛間作二年，加重一周”于2010年11月4日初診?；颊邇赡昵耙蚬ぷ鲃诶?，感左胸前不適，時有胸痛，活動后加重，經(jīng)心電圖等檢查診斷為冠心病。一周前因勞累，情志不暢而突發(fā)左胸刺痛難忍，伴頭暈氣短，惡心欲吐，乏力欲倒，經(jīng)醫(yī)院急救后，雖已脫險，但胸痛日發(fā)3～4次，經(jīng)用西藥控制不理想，而求診于中醫(yī)。癥見:心痛時作，胸悶氣短，口干納呆，心煩易怒，大便干結(jié)，舌尖紅，舌體胖有齒痕，苔薄白，脈細數(shù)。心電圖示，胸前導(dǎo)聯(lián)ST－T改變。路老認(rèn)為:本例素體脾胃虛弱，運化無力，氣虛血少，心脈失養(yǎng)，久之發(fā)生心痹，因勞累、情志不暢而發(fā)作。證屬心脾兩虛，氣陰不足，夾有虛熱。治以補脾益心，通絡(luò)止痛。方用太子參12g，黃芪15g，桂枝15 g，丹參 15 g，黃精 12 g，天冬 12 g，麥冬 12 g，小麥15 g，炒柏子仁 15 g，菖蒲 10 g，郁金 12 g，枳實 12 g，生牡蠣30 g(先煎)。水煎服，14劑。

二診2010年11月18日。藥后胸疼發(fā)作明顯減輕，但活動后氣促，大便仍干結(jié)，余癥同前。藥已中病，上方加火麻仁15 g、杏仁10 g以助肺與大腸之氣降，兼可潤腸通便，這對于心血管病尤其重要。水煎服，14劑。

三診2011年1月12日?；颊叻戏酱蟊銜惩?，一身爽然，胸痛未作，心煩易怒亦減。舌尖仍紅、苔薄白，脈細數(shù)。上方加五爪龍30 g、西洋參10 g(先煎)，囑患者服藥二個月后復(fù)查心電圖，后患者心痛消失，心電圖各導(dǎo)聯(lián)已明顯改善。

【按】本案心痛發(fā)作因心脾兩虛，心脈失養(yǎng)，虛火內(nèi)擾所致。故一診以太子參，黃芪健脾益氣，以升發(fā)清陽之氣。黃精、天冬、麥冬、柏子仁、小麥，養(yǎng)陰生津，安神寧心，寓清降心火之義;谷麥芽，枳實消導(dǎo)，潤降通便，并助運化，是調(diào)理脾胃升降的重要一環(huán)。諸藥合用，升降并用，既有補脾益氣、養(yǎng)心安神之功，又有養(yǎng)陰清熱、通絡(luò)止痛之效。故藥到心痛即止。二診便仍不通，故加重“降”，取火麻仁和杏仁潤降，故服后一身爽然。三診加重益氣升清作用，旨在扶正，故服后病情得以控制，甚至于心電圖之缺血情況亦能改善，路老用藥療效之高，令人敬佩。

綜而言之，路老認(rèn)為:氣機升降理論在中醫(yī)臨床治療中具有重要的指導(dǎo)意義，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實踐中合理運用亦具有較高的臨床療效，希望廣大中醫(yī)同道能夠認(rèn)真加以體會，舉一反三，在臨證治療中正確加以運用，一定會提高現(xiàn)代中醫(yī)的臨床療效，造福廣大患者。

［1］(唐)王冰，注.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:435.

［2］(民國)裘慶元輯.三三醫(yī)書(第一集)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:573.

［3］(清)吳達.醫(yī)學(xué)求是［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:13.

［4］(清)葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:126.

［5］浙江省中醫(yī)研究所.范文甫專輯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:66.