李偉略

利川市婦幼保健院(湖北利川445400)

漿細(xì)胞性乳腺炎，又叫導(dǎo)管擴(kuò)張癥、肉芽腫性乳腺炎。其基本病理特點(diǎn)是導(dǎo)管內(nèi)的脂肪性物質(zhì)堆積、外溢，引起導(dǎo)管周圍的化學(xué)性刺激和免疫性反應(yīng)，導(dǎo)致大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，故稱為漿細(xì)胞性乳腺炎。可以繼發(fā)細(xì)菌感染，形成膿腫，或反復(fù)發(fā)作，破潰后形成瘺管，長(zhǎng)久不愈是其臨床特點(diǎn)。很多臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其不同臨床時(shí)期處理的方法存在偏差，導(dǎo)致不理想的治療效果。我院自1998年1月至2008年12月收治18例漿細(xì)胞性乳腺炎，根據(jù)不同臨床分期，分別采用乳管內(nèi)沖洗引流、靜脈用抗生素、中藥外敷以及外科手術(shù)等綜合治療，取得了滿意療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及病理活檢確診的漿細(xì)胞性乳腺炎18例均為女性，年齡12～64歲，平均38歲，中老年婦女居多。

1.2 臨床表現(xiàn) 乳頭為中心皮膚紅腫、疼痛、橘皮樣改變15例;伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大4例，伴乳頭溢液4例，乳頭發(fā)育異常、內(nèi)陷11例，腫塊、瘺管形成4例。

1.3 臨床分期 將本組病例根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期。急性期:乳房皮膚紅腫、皮溫升高、腫塊，病灶多靠近乳頭乳暈，壓痛，邊界不清，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，全身反應(yīng)輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，部分患者形成膿腫。亞急性期:乳房皮膚紅腫消退，出現(xiàn)乳房腫塊，并與皮膚粘連，壓痛減輕，乳頭向腫塊方向凹陷、偏斜，按壓腫塊乳頭可有溢液，腫塊略變小。慢性期:乳房腫塊可縮小成硬結(jié)、條索形或紡錘形，與乳管走行一致，多位于乳暈內(nèi)，邊界不清，與周圍組織粘連，可出現(xiàn)橘皮樣改變，多有乳頭內(nèi)陷，嚴(yán)重者乳房變形，少數(shù)患者可見(jiàn)乳暈區(qū)慢性竇道，或膿腫切排切口經(jīng)久不愈合，瘺管形成［1］。

1.4 檢查方法 常規(guī)進(jìn)行胸片、心電圖檢查均未見(jiàn)異常。PPD試驗(yàn)均為陰性，穿刺涂片未見(jiàn)抗酸桿菌。血常規(guī)檢查有9例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。彩超檢查探及乳管區(qū)低回聲腫塊影，內(nèi)部回聲不均勻，無(wú)包膜，無(wú)惡性特征，導(dǎo)管呈囊狀或串珠樣改變。鉬靶X線:乳管區(qū)低密度不均勻團(tuán)塊，可出現(xiàn)顆粒樣鈣化，但有別于乳腺癌沙粒樣鈣化。病灶穿刺細(xì)胞學(xué)檢查均提示大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)?？招踞槾┐探M織病理學(xué)檢查示:乳管擴(kuò)張、管壁上皮萎縮、脂質(zhì)沉積、大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合炎性改變。

1.5 治療方法 急性期:靜脈使用抗生素，頭孢曲松聯(lián)合奧硝唑，療程7～14 d。乳頭溢液者，用淚道探針從乳管開(kāi)口探入，擴(kuò)張溢液乳管，將去除針芯的留置針頭探入擴(kuò)張的乳管，先用1%利多卡因沖洗，再用甲硝唑注射液沖洗，一日兩次。彩超或穿刺證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染、膿腫形成者，用注射器反復(fù)抽吸膿液，甲硝唑液沖洗，待紅腫消退，按亞急性和慢性期處理。亞急性期:主要是局部外敷清熱解毒、活血散結(jié)的中藥金銀花、蒲公英每次各10 g用酒精調(diào)至糊狀敷在腫塊表面皮膚上，每日2次。慢性期:采用手術(shù)治療，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，局部炎癥明顯時(shí)避免手術(shù)，炎癥消退，腫塊縮小，或瘺管形成是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。手術(shù)的要點(diǎn)是選用梭形皮膚切口，徹底清除病變。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:乳房皮膚紅腫消退，局部無(wú)壓痛，腫塊消失;手術(shù)治療者切口愈合好，外觀良好。

1.7 結(jié)果 急性漿細(xì)胞乳腺炎10例，其中8臨床痊愈，2例膿腫形成的轉(zhuǎn)化為慢性期，采用手術(shù)治療治愈。亞急性漿細(xì)胞性乳腺炎5例臨床治愈4例，1例手術(shù)治愈。慢性漿細(xì)胞性乳腺炎3例均采用手術(shù)治療。6例手術(shù)治療者5例痊愈，1例術(shù)后愈合不良，腫塊、瘺管再次形成，隨訪外院行乳房單純切除治愈。

2 討論

2.1 病因 漿細(xì)胞性乳腺炎臨床并不少見(jiàn)，發(fā)病率占乳腺良性疾病的11.41%～51.36%［2］，其病因可能與以下因素有關(guān):①乳頭內(nèi)陷、畸形、發(fā)育不良、或上皮過(guò)度角化;②哺乳障礙、乳房外傷、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào);③乳管內(nèi)微小乳頭狀瘤;④在病灶及膿液中分離出厭氧菌，即可能是厭氧菌感染滋生引起的化膿性炎癥。本組18例患者其中11例乳頭發(fā)育異常，內(nèi)陷;術(shù)后病理檢查2例有乳管內(nèi)乳頭狀瘤，但具體病因不詳。

2.2 病理 本組18例患者病理檢查提示有共同的特征，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁上皮萎縮，管內(nèi)積聚內(nèi)脂質(zhì)及上皮細(xì)胞碎屑腐蝕管壁，管壁周圍有大量的漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期病變可見(jiàn)大量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以漿細(xì)胞顯著［4］。因此目前認(rèn)為是一種比較復(fù)雜的乳腺炎癥。本組16例患者細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)上皮細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、大量炎細(xì)胞，以漿細(xì)胞為主。

2.3 臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)展較快，病人感乳房局部紅腫疼痛不適，局部發(fā)熱，并可觸及腫塊，腫塊位于乳暈下或靠近乳暈的某一象限。乳頭溢液，為黃白色漿液性或粉渣樣分泌物。還可伴患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。繼發(fā)細(xì)菌感染者，形成膿腫。膿腫破潰后流出混有粉渣樣膿汁，并造成乳暈部瘺管，以及膿腫切排創(chuàng)口經(jīng)久不愈、漸成瘢痕竇道。有的伴繼發(fā)性乳頭內(nèi)陷。臨床表現(xiàn)多樣化，故非哺乳期乳腺炎都應(yīng)高度懷疑本病。

2.4 診斷 本病根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，主要是細(xì)胞學(xué)檢查及病理學(xué)檢查做出診斷，總結(jié)有以下診斷要點(diǎn):①30～40歲非哺乳期婦女;②腫塊伴疼痛;③腫塊多位于乳暈邊緣或在乳暈深部，生長(zhǎng)緩慢，反復(fù)發(fā)作;④乳頭溢液多以多孔、透明或渾濁黃色漿液性為主，少見(jiàn)血性，有時(shí)伴乳頭畸形;⑤病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作者可基本排除乳腺癌;⑥經(jīng)診斷性治療，炎癥消退，乳管疏通，腫塊消失縮小軟化者，多考慮漿細(xì)胞性乳腺炎［5］。本病注意與乳腺結(jié)核、炎性乳腺癌、乳頭Paget病相鑒別，鑒別的方法主要是依靠細(xì)胞學(xué)檢查、粗針穿刺組織病理學(xué)檢查、穿刺物查找結(jié)核菌等。

2.5 治療 按漿細(xì)胞性乳腺炎各臨床分期進(jìn)行針對(duì)性治療取得了滿意的臨床療效，可供同行參考。其中特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，讓廣大女性認(rèn)識(shí)本病，特別是很多未婚女性，受傳統(tǒng)保守思想影響，不愿及時(shí)就診，耽誤了治療，最終導(dǎo)致不良后果。②急性期漿細(xì)胞性乳腺炎切忌盲目切排，即使有膿腫，也可嘗試反復(fù)抽吸，甲硝唑溶液沖洗，待急性炎癥消退再擇期手術(shù)，會(huì)取得更好的療效。膿腫較大，必須切開(kāi)引流者，做好醫(yī)患溝通，讓患者認(rèn)識(shí)到切開(kāi)引流可能不會(huì)一次治愈，只是為控制感染擴(kuò)散，加速炎癥局限，為再次手術(shù)做準(zhǔn)備，防止不必要的醫(yī)療糾紛。③乳管鏡下病變?nèi)楣軆?nèi)抗生素溶液沖洗治療，有很多專業(yè)乳腺科在嘗試運(yùn)用，但有設(shè)備和技術(shù)要求，有誤傷乳管系統(tǒng)，以及操作帶來(lái)機(jī)會(huì)感染的可能。④不忽視中藥的作用，可外敷，亦可選用內(nèi)服中藥制劑。⑤手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇很重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是，度過(guò)急性炎癥期，讓腫塊縮到最小，再施行手術(shù)最佳。手術(shù)的方式選擇，漏道搔刮術(shù)、部分病灶清除術(shù)都是沒(méi)用的。要在腫塊表面，選擇以乳頭為中心的放射狀梭形切口，盡可能地完整切除病變?nèi)橄俳M織，包括少量正常的乳腺組織，不勉強(qiáng)縫合乳腺殘面，以免影響外觀，徹底止血，合理引流，術(shù)后加壓包扎，讓其自身修復(fù)達(dá)到最好的美容效果。對(duì)于病變范圍較廣泛、多個(gè)瘺管、術(shù)后復(fù)發(fā)、乳房嚴(yán)重變形者，須行乳腺單純切除術(shù)。

［1］全平，郭慧石，王澤鵬.急性期漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床處理［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24(2):143－144.

［2］趙春嬋，王姍姍，李曉金，等.漿細(xì)胞性乳腺炎治療體會(huì)［J］.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，23(4):286－287.

［3］鞏藝，姚明，李震寰，等.漿細(xì)胞性乳腺炎43例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(2):202－204.

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［5］顧斐，鄒強(qiáng).漿細(xì)胞性乳腺炎的診療:附80例臨床分析［J］.外科理論與實(shí)踐，2006，11(2):156－158.