薛愚愚，伍小飛，劉 霞

1.成都大學醫(yī)護學院(四川成都610106)

2.成都大學附屬醫(yī)院眼科(四川 成都610081)

中國本科醫(yī)學教育標準于2008年問世，該標準包括臨床醫(yī)學畢業(yè)生應達到的基本要求和醫(yī)學本科教育辦學標準。我國處于發(fā)展階段，由于地域、經(jīng)濟結構、社會成熟度的差別使醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不平衡，醫(yī)學教育的發(fā)展也不平衡，醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量上有很大差別。傳統(tǒng)的教學模式已不能完全滿足人才培養(yǎng)需求，筆者結合國內外現(xiàn)行的醫(yī)學教學模式，分析其利弊，并提出我們的觀點。

1 我國主要的醫(yī)學教學模式

1.1 LBL(Lecture－Based Learning) 基于授課或講課的學習，屬于傳統(tǒng)教學模式，也是目前我國大多數(shù)醫(yī)學院校采取的教學模式。LBL是我國學生從小學到大學一直習慣的教學模式，被稱為“填鴨式”的教學模式，這種模式缺陷明顯。在這種模式中，老師是主導者，學生被動的接受知識，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性和能力。如果在整個教學中全部應用這種模式，也容易扼殺學生的創(chuàng)造性。當進入臨床實習階段后，很多學生會發(fā)現(xiàn)理論和臨床的差距，這樣會很難適應臨床工作和病人的需求。

筆者認為LBL雖然有缺陷，但也有其優(yōu)點:首先，這種模式系統(tǒng)性很強，教師教學時容易掌控時間和節(jié)奏，短時間內講授內容較多，這對于浩瀚的醫(yī)學知識來講是比較合適的;其次，我國現(xiàn)階段醫(yī)患比例嚴重失調，社會急需大量醫(yī)護人員，但長學制學生比例比較低，醫(yī)學生在校學習時間并不長，因此，講授效率較高的LBL仍有較大的存在價值;再者，LBL已形成較成熟的大綱和教學方法，而其他很多教學模式還在探索階段，不可能一蹴而就，因此LBL在過渡階段依然重要。

1.2 PBL(Problem－based Learning) 1969 年，加拿大的McMaster大學首創(chuàng)了PBL教學方法以取代其傳統(tǒng)的“填鴨式”教學模式［2］，這從根本上顛覆了傳統(tǒng)。PBL以具體案例為出發(fā)點，引導學生自主地收集資料、分析問題并討論解決方案。PBL模式是近年很多高校嘗試采取的一種教學模式，已有近20年的經(jīng)驗。不可否認，PBL培養(yǎng)了學生的探索能力、解決問題的能力、獨立思考能力和表達能力，和美國一些教育家倡導的“you hear you forget，you see you remember，you do you learn”是一致的。在這一過程中，學生始終作為學習主導者而不是被動的接受者，從而極大地調動了學生學習的積極性并且提高了他們解決問題的綜合能力［3］。PBL教學模式始終以問題為主導，激發(fā)學生的自主學習能力，并在此基礎上展開對教學內容討論，有利于提高學生的學習興趣和教學效果。

PBL的優(yōu)勢是明顯的，但實施起來還有很長的路要走。因為PBL所需課時長，而我國醫(yī)學生要系統(tǒng)學習的醫(yī)學課程本來就多，還要學習英語、政治等公共課，學習任務十分繁重，所以全面實行PBL現(xiàn)在還不太可行。另外，PBL本身也有一些缺陷，比如缺乏規(guī)范性，缺乏類似傳統(tǒng)教學的大綱，教學時間不易控制，教學內容不夠系統(tǒng)等。筆者也熱切期盼全國各大醫(yī)學院校的有經(jīng)驗的PBL教師聯(lián)合起來規(guī)范教學，建立PBL教學的教師培訓體系，建立PBL教學評估體系［4］。

1.3 處于初步探索階段的教學模式TBL(Team－Based－Learning) 這是以團隊為基礎的教學，重視培養(yǎng)學生的溝通能力、合作技能和團隊精神［5］。TBL已在美國廣泛實行［6］，但在我國缺少經(jīng)驗支持。TBL最明顯的特征是可以在學生數(shù)較多的情況下進行以小組為單位的小組教學，這特別適合于我國國情。筆者以為現(xiàn)階段可以作為其他教學模式的一種補充和完善，逐步嘗試和總結經(jīng)驗。

1.4 RISE(Reference－Induced Self Education)即以文獻為導向的自我學習［7］，主要培養(yǎng)學生主動學習能力和學習新知識的能力。RISE模式是PBL教學模式在醫(yī)學基礎學科和臨床學科教學活動中的一種具體體現(xiàn)。RISE模式可以使學生盡可能的接觸到學科前沿，但對高校文獻檢索等要求較高，對師資水平和數(shù)量要求也比較高。

2 國外主要的醫(yī)學教學模式

2.1 英國 在進入大學前的很多醫(yī)學相關科目就融入了創(chuàng)造力教育和自主學習教育。比如上生物課前孩子們自己用各種材料如橡膠、糖等做成草履蟲、神經(jīng)傳導通路等模型，之后才是老師的講解。進入大學，學生沒有固定的教材，教師在每次授課前發(fā)給學生的教師授課手稿，手稿中涵蓋了所有的教學內容、對學生的要求以及作業(yè)等。在課堂的教學方法上，英國及西方國家不像我們國家的課堂教學，以教師為主體、滿堂灌，而是以學生為主體，充分調動學生的課堂積極性，授課內容通常并不特別強調所授知識的系統(tǒng)性，而是突出知識的前沿性［8］。

筆者認為要實施類似的教學方法需要從小培養(yǎng)孩子自主學習能力和創(chuàng)新能力，形成一種學習方法的慣性，一種思考問題的慣性，這樣到了大學階段才能習慣沒有固定教材的學習方式。而我國大多數(shù)學生已習慣于被填鴨，然后不經(jīng)思考的記下來，這樣到最后培養(yǎng)的卻只是學生的記憶力。特別是醫(yī)學課程，信息量大，更容易發(fā)生死記硬背的狀況。

22 澳大利亞 澳大利亞醫(yī)學教學模式是啟發(fā)式教育和情景式教育，大量采用模擬教學的方式。在臨床教學中，學校聘請社區(qū)人員、演員等充當“模擬人”配合教學［9］。這種方式有利于使學生身臨其境，能真切感受臨床中的一些醫(yī)療情景，是理論和臨床的有效過渡。

在我國一些較大的醫(yī)學院校也有SP(standard patient)的應用，但一般只在診斷學中出現(xiàn)。主要原因是缺少SP的規(guī)范系統(tǒng)的培訓機構，筆者熱切希望能有專門的培訓機構成立，這樣在很多臨床科目中都可以有SP的身影，并且SP本身也是一種解決就業(yè)的方式。另外，針對臨床課程結束后見習或實習轉科，很多學生把該科的理論知識也忘得差不多的現(xiàn)象，第一天安排理論學習，第二天安排見習或者第一周講理論，第二周安排見習的模式也是值得探索的。因為這種方式比較符合艾賓浩斯遺忘曲線中遺忘是先快后慢的規(guī)律。要真正實施至少需要兩個條件:第一，醫(yī)學院和附屬醫(yī)院在地理上必須很近或者交通很便利;第二，理論授課老師和臨床帶習老師最好一起備課，這樣在帶習中才能體現(xiàn)理論課中的重點和難點。而現(xiàn)階段很多帶習老師一般是看到什么或想到什么講什么，系統(tǒng)性不強。

23 美國 多種教學模式靈活應用，在美國的醫(yī)學教學中標準化病人、模擬病人、小組討論教學、PBL、分散教學及網(wǎng)絡教學的利用發(fā)揮了很大的積極作用。美國的醫(yī)學教學模式已是較為成熟和成功的模式，多樣化教學的應用，能最大程度地提高學生的主觀能動性，堅持以學生為主，教師為輔的原則，是最值得借鑒的教學模式。

鑒于上述多種教學模式的優(yōu)缺點，筆者以為PBL和LBL的結合是可行的。二者至少可以有兩種結合方式:(1)課前提出問題，課中以PBL引入，再以LBL進行總結;(2)根據(jù)學科特點和章節(jié)特點，在某些學科(如臨床學科)，某些章節(jié)(應用性較強的章節(jié))中使用PBL。同時，再適當應用其他教學模式和借鑒國外的一些先進模式，結合社會需求和高校自身條件取舍和探索，以取得現(xiàn)有最佳的教學效果。通過不斷嘗試和總結經(jīng)驗定會在將來形成更適應醫(yī)療和社會發(fā)展的成熟的教學模式。

［1］陳墾，馮建玲，楊建新.中國本科醫(yī)學教育標準下我校醫(yī)學人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(17):2853－2855.

［2］李曉丹，張少林.PBL:一種新型的醫(yī)學教育模式［J］.第一軍醫(yī)大學分校學報，2004，27(1):88－90.

［3］石璞玉，任徽，陳天君，等.臨床PBL教學改革與實踐分析［J］.西北醫(yī)學教育，2011，(19):985－988.

［4］盧宏柱，劉丹.PBL教學在我國高等醫(yī)學教育中的現(xiàn)狀［J］.長江大學學報(自然科學版)，2011，7(8):212－215.

［5］穆攀偉，王庭槐，曾龍驛，等.在醫(yī)學教育中引入以團隊為基礎的教學模式［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，1:55－56.

［6］胡兆華，艾文兵，簡道林.TBL教學模式的實施過程及其在我國醫(yī)學教育中的應用現(xiàn)狀和前景［J］.中國高等醫(yī)學育，2011，8:105.

［7］王美霞，徐斌.RISE與PBL教學模式在傳染病學教學中的探索［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，8:100－101.

［8］丁晶，周志尊，楊艷芳.英國高等醫(yī)學教育的特點剖析［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，3:18－19.

［9］呂維富，徐維平.從澳大利亞的醫(yī)學教育模式看我國醫(yī)學教育改革的迫切需要［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2011，10(3):78－79.

［10］張威，謝長勇，潘晨，等.中美高等醫(yī)學教育比較與啟示［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011，1:1－2.