田密蘇 鄭曉紅 鄭波 薛英紅 呂芳杰 滑麗

宮外孕是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病率占所有妊娠疾病的0．5% ～1．0%，且近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)該病的早期診斷、治療方法及治療結(jié)局具有重要的影響，可以大大降低此病的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于保護(hù)患者的生育環(huán)境具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007年8月至2011年1月在我院因不孕癥治療后懷孕的宮外孕患者61例，治療方法為促排卵+指導(dǎo)同房或夫精人工受精，年齡20～42歲，平均年齡29．1歲;停經(jīng)時(shí)間33～50 d，平均40．9 d;超聲檢查時(shí)間為排卵后或人工受精后18～28 d，平均22 d;臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血27例，腹部隱痛及墜脹感11例，急性腹痛者8例，無(wú)癥狀者15例;尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性51例，弱陽(yáng)性10例;血人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽(yáng)性61例;既往原發(fā)不孕者46例，繼發(fā)不孕者15例;有人流史者12例，宮外孕史者3例;腹腔鏡輸卵管整形術(shù)者6例。

1．2 儀器與方法 采用西門(mén)子X(jué)-100彩色超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為5～10 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，

陰道探頭涂耦合劑外套避孕套，將探頭緩慢置入陰道穹窿，對(duì)子宮及雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行多方位、多切面仔細(xì)掃查。注意觀察宮腔內(nèi)有無(wú)胎囊，雙側(cè)附件區(qū)及盆腔、卵巢表面有無(wú)包塊，并測(cè)量包塊大小、觀察其形態(tài)特征及內(nèi)部血流分布情況，探查盆腔有無(wú)液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

2．1 超聲診斷與臨床診斷及病理結(jié)果的比較 61例經(jīng)陰道超聲診斷者59例，誤診1例，漏診1例，首次診斷符合率為96．7%，包括輸卵管妊娠56例，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠2例;宮角妊娠3例;卵巢妊娠2例。56例輸卵管妊娠中5例為宮內(nèi)、宮外復(fù)合妊娠，其中1例首次診斷漏診，二次診斷確診。1例首診將宮外孕誤診為附件區(qū)的炎性包塊，復(fù)查后確診為輸卵管妊娠。

2．2 聲像圖特征 (1)不均包塊型26例，包括輸卵管妊娠22例，宮角妊娠2例，卵巢妊娠2例。包塊大小為1．5 cm×1．1 cm ～5．2 cm ×2．6 cm，無(wú)包膜，其內(nèi)似可見(jiàn)塌陷變形的胎囊，周邊呈環(huán)形強(qiáng)回聲。彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI):包塊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、束狀、半環(huán)形及環(huán)形彩色血流信號(hào)，多普勒呈高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)0．43～0．52。(2)孕囊型27例，包括輸卵管妊娠22例，其中妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊7例，可見(jiàn)小胎芽4例，芽長(zhǎng)0．2～0．4 cm，胎芽?jī)?nèi)可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)3例;宮角妊娠1例，可見(jiàn)胎芽長(zhǎng)0．3 cm，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。(3)破裂型8例，均為輸卵管妊娠，附件區(qū)可見(jiàn)混合性包塊大小約2．6 cm×1．5 cm ～9．6 cm×7．6 cm，邊界不清，不規(guī)則，內(nèi)呈雜亂混合回聲，CDFI:包塊周邊可見(jiàn)點(diǎn)、片狀血流信號(hào)。子宮前后穹窿、包塊周邊可見(jiàn)多少不一的非純性液性暗區(qū)，深度 ＜3．0 cm者6例，＞3．0 cm者2例。

2．3 治療方法及結(jié)局分析 61例宮外孕患者中，1例宮角妊娠孕囊型在超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn);2例宮角妊娠包塊型及18例輸卵管妊娠患者采用保守治療，其中5例輸卵管妊娠治療中包塊增大，血HCG持續(xù)上升，最終采取手術(shù)切除宮外孕包塊，其余15例追蹤至3個(gè)月，包塊明顯縮小及消失;2例卵巢妊娠及38例輸卵管妊娠(包括5例復(fù)合妊娠)均采用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中可見(jiàn)包塊完整盆腔無(wú)出血者17例;流產(chǎn)型4例，出血量＜100 ml;破裂型19例，其中12例出血量＜50 ml;5例出血量50～100 ml;2例出血量100～300 ml。1例宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠(術(shù)后宮內(nèi)妊娠失敗)，1例卵巢妊娠。

3 討論

經(jīng)陰道超聲是診斷宮外孕的主要方法之一，對(duì)于臨床癥狀明顯、包塊較大時(shí)宮外孕及宮外孕包塊破裂時(shí)診斷不困難，對(duì)于包塊較小、臨床癥狀不典型時(shí)，診斷較難。附件區(qū)的特征性包塊是宮外孕的直接表現(xiàn)，有較高的診斷價(jià)值，而盆腔積液及假孕囊是宮外孕的間接表現(xiàn)，診斷價(jià)值有限。未破裂型或流產(chǎn)型輸卵管妊娠在附件區(qū)可見(jiàn)等回聲或低回聲包塊，無(wú)包膜，形態(tài)較規(guī)則，周邊卵巢顯示清，包塊內(nèi)部可見(jiàn)類(lèi)妊娠囊的環(huán)形高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)為小液性暗區(qū)，又稱(chēng) Donut征［1］，Donut征是輸卵管妊娠的特征性標(biāo)志。破裂型輸卵管妊娠，由于包塊較大，內(nèi)部回聲雜亂，難辨類(lèi)妊娠囊結(jié)構(gòu)，腹、盆腔內(nèi)可見(jiàn)游離的非純液性暗區(qū)，可作為破裂型輸卵管妊娠的間接征象［2］。本組首次超聲診斷符合率為96．7%，最終診斷符合率為100%。我們的體會(huì)是對(duì)于停經(jīng)時(shí)間短，但陰道流血淋漓不盡，且宮內(nèi)無(wú)孕囊者應(yīng)密切隨訪觀察，檢查時(shí)重點(diǎn)掃查雙側(cè)附件區(qū)及卵巢周邊，必要時(shí)每3天復(fù)查1次陰道超聲和血HCG，直至明確診斷為止。另外密切結(jié)合患者的血HCG變化有助于宮外孕的診斷，對(duì)于一些血HCG相對(duì)偏低或增長(zhǎng)緩慢者超聲檢查時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎，以免造成漏診。本組1例首次超聲漏診者為宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，檢查者只注意到宮內(nèi)妊娠而忽略了對(duì)附件區(qū)的詳細(xì)掃查，導(dǎo)致漏診，因此對(duì)于促排卵的患者進(jìn)行早孕檢查時(shí)，在確診宮內(nèi)妊娠的同時(shí)，不能忽略是否有異位妊娠的并存。本組1例超聲誤診者將左側(cè)輸卵管妊娠誤診為炎性包塊，此患者停經(jīng)33 d，訴左側(cè)輸卵管不通，自測(cè)尿HCG(－)，后在本院復(fù)查血HCG為(+)，再次復(fù)查陰道超聲確診為宮外孕。此為在實(shí)驗(yàn)室資料欠缺的情況下過(guò)分相信患者主訴，而忽略了圖像資料所致。另外在輸卵管妊娠與妊娠黃體的鑒別上，首先兩者的解剖位置及聲像表現(xiàn)不同，妊娠黃體位于卵巢輪廓之內(nèi)，囊腫相對(duì)較大，囊壁較薄，內(nèi)見(jiàn)稀疏點(diǎn)、片狀回聲;后者位于卵巢周?chē)?，有其特征性聲像表現(xiàn)。其次宮外孕包塊血流供應(yīng)以局灶性富血流信號(hào)為主，少數(shù)可見(jiàn)半環(huán)狀血流信號(hào)，血流供應(yīng)均不來(lái)自于卵巢;而妊娠黃體則顯示一束血流起自卵巢內(nèi)部，近黃體周邊是分成兩束包繞卵巢。Atri［3］認(rèn)為宮外孕環(huán)狀血流信號(hào)及低阻力動(dòng)脈血流頻譜對(duì)宮外孕包塊及黃體囊腫的鑒別有重要意義，當(dāng)顯示周?chē)髯枇χ笖?shù)＜0．39或＞0．7時(shí)提示宮外孕。

治療方面，本組中61例中20例采取保守治療，成功15例，成功率為75%。保守治療避免了因手術(shù)造成的瘢痕或粘連，以及由此而產(chǎn)生的輸卵管狹窄或閉塞，對(duì)要求保留生育功能的患者是比較理想的方法。因此在輸卵管尚未完全破壞之前做出宮外孕診斷，是臨床采取保守治療的關(guān)鍵;本組40例采取手術(shù)治療，術(shù)中2例出血量100～300 ml，5例出血量50～100 ml，12例出血量＜50 ml，其余21例包塊完整?？梢?jiàn)由于術(shù)前診斷早，異位妊娠胚胎絨毛侵蝕輸卵管的深度小，包塊破裂的機(jī)會(huì)少，術(shù)中出血少，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后粘連等并發(fā)癥，為再次妊娠創(chuàng)造了有利條件。

總之，陰道超聲是宮外孕早期診斷必要的、不可缺少的方法之一，其檢出率高，對(duì)于臨床醫(yī)師早期對(duì)癥診治患者具有決定性作用。

1 謝紅寧主編．?huà)D產(chǎn)科超聲診斷學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．69．

2 周永昌，郭萬(wàn)學(xué)主編．超聲醫(yī)學(xué)．第3版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000．1207．

3 Atri L．Ectopic pregnancy versus corpus luteum cyst revisi－ ted:best Doppler predictors．J Ultrasound Med，2003，22:1181-1184．