張海明 李丹 馬子霖 李麗靜

胸部刀刺傷致心臟破裂是胸外科危急重癥之一，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，僅有少數(shù)傷者能及時(shí)被轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急救，現(xiàn)回顧我科近十余年來(lái)救治的12例胸部刀刺傷致心臟破裂病例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 1995年8月至2012年1月，共搶救胸部刀刺傷致心臟破裂12例，其中男9例，女3例;年齡16～75歲，平均47．6歲;刀刺傷口位于胸骨左緣5例、胸骨右緣4例、右上腹部2例、劍突下1例;有Beck三聯(lián)癥(低血壓、高靜脈壓、心音微弱)7例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包壓塞7例，右心房破裂2例，右心室破裂5例，左心房破裂3例，左心室破裂2例，同時(shí)合并血?dú)庑?例、肺損傷5例、肝破裂3例、膈肌破裂2例。

1．2 結(jié)果 急診室床邊開(kāi)胸(ERT)手術(shù)修補(bǔ)3例，手術(shù)室開(kāi)胸(ORT)手術(shù)6例，胸腔鏡探查輔助小切口修補(bǔ)2例，延誤診治死亡1例。

2 討論

胸部刀刺傷的部位是判斷心臟損傷的重要依據(jù)，前胸兩側(cè)鎖骨中線之間、劍突以上區(qū)域的刀刺傷是心臟損傷的常見(jiàn)部位，本組9例即在該區(qū)域，對(duì)于該部位的銳器傷應(yīng)在第一時(shí)間考慮到心臟損傷的可能，避免漏診。但劍突以下及其他部位的銳器傷亦應(yīng)警惕心臟損傷的可能，本組3例即在該區(qū)域，其中1例右上腹刀刺傷致肝破裂、膈肌破裂行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病情一度平穩(wěn)，從而忽視了心臟損傷，稍后病情惡化，持續(xù)抗休克治療未能挽救患者生命，尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)“右心室破裂致心包填塞”實(shí)為深刻教訓(xùn)。

根據(jù)癥狀、體征，刀刺部位、方向，結(jié)合失血性休克、心臟壓塞等臨床表現(xiàn)迅速作出判斷，在應(yīng)用血管活性藥物、抗休克治療、積極準(zhǔn)備探查手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行床旁心臟超聲檢查8例，心臟損傷診斷符合率87．5%，Rozycki等［1］報(bào)道“心臟超聲檢查對(duì)心臟損傷的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)97．3%”，因此，如果病情允許，我們推薦進(jìn)行心臟超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)心臟破裂，在手術(shù)室立即行剖胸探查。

由于心臟損傷本身的特殊性，入院時(shí)多數(shù)患者已處于休克、瀕死狀態(tài)，避免搬動(dòng)、就地組織搶救是救治過(guò)程中的關(guān)鍵之一，本組3例患者入急診室后呼吸表淺、心跳微弱已處于瀕死狀態(tài)，隨后呼吸、心跳停止，為挽救患者生命，我們果斷行ERT手術(shù)獲得成功。

對(duì)于生命體征平穩(wěn)且傷道復(fù)雜的2例患者，應(yīng)用胸腔鏡對(duì)胸腔及心臟進(jìn)行了徹底探查，均發(fā)現(xiàn)為右心房破裂，在胸腔鏡輔助下采用右胸第4肋間前外側(cè)小切口行右心房修補(bǔ)術(shù)。

對(duì)于心臟刀刺傷口的修補(bǔ)，我們的經(jīng)驗(yàn)是“用手指壓迫噴血處，以7-0絲線或滌綸線間斷水平褥式縫合修補(bǔ)心肌，為防撕裂，在準(zhǔn)備作心包開(kāi)窗引流部位，切去部分心包膜作墊片”。本組9例均采用上述方法成功地進(jìn)行了心臟修補(bǔ)手術(shù)。心臟破裂多由刃器穿透胸壁傷及心臟所致，以右心室多見(jiàn)，本組5例為右心室破裂，占41．7%。

致死原因與心包裂口大小是否通暢密切相關(guān)，心包裂口大，保持開(kāi)放通暢者，血液將從前胸傷口涌出或流入胸膜腔引起失血性休克死亡;心包裂口小，不甚通暢，心臟出血外溢心包腔，很快引起心臟壓塞而死亡。Asensio等［2］認(rèn)為“心臟壓塞是心臟穿透?jìng)脑\斷依據(jù)和重要的判斷預(yù)后的因素，心臟穿透?jìng)樾呐K壓塞者死亡率為27%，而無(wú)心臟壓塞者死亡率為89%”。因此，凡有Beck三聯(lián)癥(低血壓、高靜脈壓、心音微弱)，均應(yīng)考慮心包壓塞，可先作心包穿刺減壓，抗休克同時(shí)，立即剖胸探查。本組病例從入院到開(kāi)胸探查的平均時(shí)間為38．5 min，搶救成功率為91．7%，本組7例有Beck三聯(lián)征，經(jīng)手術(shù)證實(shí)均伴有程度不同的心臟壓塞，術(shù)中迅速切開(kāi)心包，清除血塊以解除心臟壓迫并同時(shí)進(jìn)行心臟破裂修補(bǔ)術(shù)，挽救了患者生命。

1 Rozycki GS，F(xiàn)eliciano DV，Ochsner G，et al．The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds:a prospective multicenterstudy．J Trauma，1999，46:543-551．

2 Asensio JA，Berne JD，Demetriades D，et al．One hundred five penetrating cardiac injuries;a 2-year prospective evaluation．J Trauma，1998，44:1073-1081．