閆麗敏

患兒，男，5歲，主因應用安痛定后全身表皮剝脫伴發(fā)熱18 d，由外院轉來。18 d前，患兒因咽痛、發(fā)熱于當?shù)匦l(wèi)生所先后口服、肌注安痛定共四次同時合并使用其它多種藥物后顏面及全身出現(xiàn)大片紅斑，很快變?yōu)樽霞t斑、大皰、口腔潰爛，即于外院住院治療，住院期間，經脫敏、抗感染、補液等治療，新生水皰、大皰減少，但原皮損創(chuàng)面滲液多，呈腥臭味，患兒持續(xù)發(fā)熱，為求皮損盡快痊愈，轉入我院。入院時查體:體溫:39．1℃，神清語利，精神差，血壓:80/50 mm Hg，心率:28次/min，平臥位，雙肺呼吸音粗，心臟未聞及異常，皮膚科情況:口唇及頰粘膜、舌粘膜可見多處糜爛面，表面白色分泌物呈膜狀，顏面、軀干、會陰、四肢可見廣泛片狀紅斑基礎上之水皰、血皰、表皮剝脫、糜爛面及痂皮，痂下可見膿性分泌物，味腥臭，水皰及血皰壁薄，尼氏征陽性，皮損約占體表面積70%。于外院查CRP:大于200 mg/L，皮損創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng):凝固酶陰性葡萄球菌。轉院前用藥情況:靜脈用人血免疫球蛋白針5～7．5 g/d，靜點共5 d，甲潑尼龍針80 mg/d漸次減至20 mg/d共18 d，補液、抗生素及抗過敏藥持續(xù)應用，白蛋白共用15 d(分3次)。據患兒轉院記錄，發(fā)病前用藥史，發(fā)病急驟，進展迅速及皮損特征，化驗室檢查，即確診為中毒性表皮壞死松解癥合倂感染至膿毒敗血癥，即刻進行緊急搶救，措施如下:將患兒裸體置燒傷懸浮床，行24 h心電監(jiān)測，完善各項檢查，據血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)、藥敏實驗調整抗生素應用、同時因患兒入院后兩日內，仍有散在新水皰出現(xiàn)，甲潑尼龍針及脫敏藥物仍持續(xù)應用，補液、加強營養(yǎng)，做好口腔會陰部清潔護理，每日分部位行創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，在患兒全身狀況改善情況下全麻后行全身創(chuàng)面徹底清創(chuàng)術，將皮損處厚痂皮及痂下膿性分泌物全部清除，清創(chuàng)后創(chuàng)面出血多，給予敷藥包扎，術后輸血治療。住院后四日，患兒全身未發(fā)現(xiàn)新生皮損，即將甲潑尼龍針減量20%，此后每3～5 d減量20%，直至停藥。住院后7 d患兒顏面、頸部、雙手、足痂皮脫落，痂下皮膚痊愈，住院14 d患兒軀干部皮損愈合50%，且創(chuàng)面新鮮，無膿性分泌物，此后兩次血培養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)均為陰性，但患兒仍有部分皮損未愈，體溫36．8～38．5℃波動，欲行擴創(chuàng)植皮術，以便剩余創(chuàng)面盡快愈合，但患兒家長拒絕手術，且堅持要求回家中換藥治療，給予備足外用藥后出院，出院后1個月回訪患兒痊愈。討論 中毒性表皮壞死松解癥為最嚴重藥疹，是皮膚科中死亡率很高的急癥之一，其致病藥物多為多為磺胺類、巴比妥類、非甾體抗炎類、別嘌呤醇等。因該病發(fā)病急劇，患者常有高熱，全身出現(xiàn)大面積燙傷樣水皰、血皰及表皮剝脫，病情進展迅速，如搶救不及時可死于感染、毒血癥、肺炎或出血，其病死率達25%～50%［1，2］。該癥的治療之初需應用大劑量糖皮質激素聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白的治療可明顯提高療效和減少死亡［3］。但此時如創(chuàng)面處理不當、治療環(huán)境不佳則患者極易創(chuàng)面感染、致毒血癥、肺感染致死亡，因此，患者及時被確診，并置于滅菌環(huán)境以利搶救，上述患兒所應用的安痛定注射液是基層醫(yī)療機構常用的兒童用退熱劑，其成分為:氨基比林100 mg，安替比林40 mg，巴比妥18 mg。當患兒發(fā)熱時，家長往往要求接診醫(yī)生給予盡快退熱治療，致使患兒重復多次接受安痛定注射液肌注，同時合并應用其它藥物如柴胡或慶大霉素針劑等，由于用藥不規(guī)范導致藥物的不良反應發(fā)生幾率增加［4］。該患兒出現(xiàn)皮疹后未能及時確診，而繼續(xù)使用上述藥物致中毒性表皮壞死松解癥的發(fā)生，因此在臨床工作中應用安痛定注射液時一定要嚴格詢問藥物過敏史及觀察患兒情況，如出現(xiàn)不良反應應立即停藥，并應嚴格掌握使用方法和劑量。上述報告之患兒因發(fā)病時間長，已18 d，創(chuàng)面已感染，合并毒血癥，病情危重，因此搶救難度大、風險高、治療時間長，但經我院醫(yī)護人員全力搶救，患兒最終平穩(wěn)直至痊愈。其中燒傷懸浮床的使用及徹底清創(chuàng)換藥是關鍵的治療措施。燒傷懸浮床在20世紀60年代應用于大面積燒傷的治療中，它具有促進創(chuàng)面愈合、有效保暖、減輕患者痛苦及減少治療費用等有利方面使懸浮床廣泛應用在燒傷治療中。現(xiàn)我院應用的硅砂流體懸浮床是通過加熱的空氣驅動微顆粒產生管狀的由下而上的單一方向的氣泡，使人體達到懸浮目的，同時硅砂對人體背部有按摩作用，人體皮膚組織與懸浮床無直接受力點，避免創(chuàng)面受壓加深，可不用翻身，減輕患者翻身痛苦。中央控制面板在電腦的調解下使床內加有熱的空氣，使床溫可調節(jié)和恒溫性達到有效保暖，保持創(chuàng)面干燥，抑制細菌繁殖，促進創(chuàng)面愈合作用［5，6］。中毒性表皮壞死松解癥雖然與燒傷發(fā)病原因不同，但皮損表現(xiàn)及演變同燒傷，因此在合理有效的全身藥物治療避免皮損面積繼續(xù)擴展的前提下及時處理大面積創(chuàng)面可保證感染得以控制，待患兒營養(yǎng)及全身狀況改善后給予徹底清除創(chuàng)面的膿痂及換藥使得患兒創(chuàng)面快速愈合，最終痊愈。

綜上所述，中毒性表皮壞死松解癥患者的治療，燒傷懸浮床是必備條件之一，應予以推廣，以往文獻中此類報道較少，現(xiàn)特此報道。

1 劉輔仁主編．實用皮膚科學．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．449-450．

2 趙辨主編．臨床皮膚病學．第2版．南京:江蘇科學技術出版社．2001．532．

3 朱曉浚，劉次偉，劉少珍，等．糖皮質激素聯(lián)合免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥15例療效觀察．臨床皮膚科雜志，2004，33:571-573．

4 徐傳新，趙亞清，胡燕，等．安痛定注射液致196例不良反應文獻分析．中國全科醫(yī)學，2005，8．2040-2041．

5 宗城，汪任良，周一平主編．實用燒傷外科手冊．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001．525．

6 程道荷．應用流體懸浮床治療重度燒傷患者的護理研究進展、現(xiàn)代護理，2006，12:140．