鐘少文

(廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510120)

林毅中醫(yī)外治法治療肉芽腫性乳腺炎

鐘少文

(廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510120)

乳腺炎;外治法;中藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);林毅

林毅為廣東省中醫(yī)院乳腺科學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)名老中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局乳腺病重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，2次榮獲全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)第二、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。林老師從事中西醫(yī)結(jié)合乳腺病臨床、教學(xué)及科研工作數(shù)十年，對(duì)乳腺良惡性腫瘤、增生性疾病、炎性疾病及疑難病癥等有深入研究，總結(jié)并創(chuàng)制了中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合防治乳腺病的新理論、新方法、新技術(shù)。

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，是一種局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病。其病情復(fù)雜，余毒難清，纏綿不愈或反復(fù)發(fā)作，被稱為“頑疾”，臨床治療頗為棘手，患者十分痛苦。目前，對(duì)于GM的治療未形成成熟有效的治療方案。林老師對(duì)此頗有研究，臨床運(yùn)用火針洞式烙口術(shù)、提膿藥捻引流術(shù)等多種中醫(yī)外治法治療取得了較好的臨床療效，茲總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

目前，GM西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。臨床觀察發(fā)現(xiàn)大部分患者為哺乳后女性，部分有明確乳汁淤積史，絕大多數(shù)患者在產(chǎn)后6年內(nèi)發(fā)病，中位發(fā)病年齡為3年，提示乳汁淤積可能為該病的基礎(chǔ)病因。此外，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素可迅速局限病灶，緩解癥狀，說(shuō)明該病的發(fā)生發(fā)展與自身免疫性因素有關(guān)。從中醫(yī)學(xué)角度分析來(lái)看，林老師認(rèn)為，GM屬中醫(yī)學(xué)瘡瘍范疇。多因飲食不節(jié)，情志不暢，乳汁淤積，外感六淫邪毒，致沖任失調(diào)，肝郁氣滯，熱毒凝結(jié)，氣陰虧虛。初起以肝郁脾虛痰凝為主要病機(jī)，女子乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，主疏泄，調(diào)節(jié)乳汁分泌，肝氣郁結(jié)，失條達(dá)之性，氣血津液輸布失常，則化痰成濕;素體脾虛形肥，運(yùn)化不利，痰濕內(nèi)生，痰濕內(nèi)阻，結(jié)于乳絡(luò)，則成乳房結(jié)塊;肝郁日久，郁而化熱，熱毒凝結(jié)，熱盛肉腐成膿，形成膿腫;日久灼津耗氣，氣陰虧虛，無(wú)力脫毒生肌，則膿腫破潰，膿水淋漓，久難收口，形成乳漏，遷延難愈。

2 GM診斷及鑒別診斷

2.1 診斷 GM好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦女，有哺乳史，在非哺乳期發(fā)病。部分患者有外傷、感染或服用雌激素藥物史。常發(fā)于單側(cè)乳腺，也可雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病。病變位置在乳腺外周部，可累及多個(gè)象限，乳腺彩超、鉬靶X線檢查無(wú)特異性。

2.2 鑒別診斷 漿細(xì)胞性乳腺炎與GM有相似之處，如臨床表現(xiàn)為慢性乳腺炎，好發(fā)于非哺乳期女性，可出現(xiàn)腫塊、膿腫及竇道等癥狀，但兩者的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)亦有區(qū)別。漿細(xì)胞性乳腺炎患者多有乳頭內(nèi)陷史;病變主要累及乳頭、乳暈的大導(dǎo)管，故病變位置在乳頭乳暈區(qū);腫塊期易與乳腺癌混淆，穿刺活檢有助于鑒別診斷。

3 中醫(yī)外治法

火針治療瘡瘍有著悠久的歷史?！锻饪漆t(yī)鏡》載“以火針當(dāng)頭刺破，升丹紙捻引流，十?dāng)?shù)日收功”?！锻饪评砝访枋隽嘶疳樀男螤?、用途及操作方法，“火烙針，其針圓如箸，大如緯挺，頭圓平，長(zhǎng)六、七寸，一樣二枚，燃蘸香油，于炭火中燒紅，于瘡頭近下烙之，宜斜入向軟處，一烙不透，再烙必得膿”。林老師深受古代火針排膿法的啟發(fā)，以“祛腐生肌”為理論，以“膿成塊以刀針”為指導(dǎo)，在傳統(tǒng)火針基礎(chǔ)上獨(dú)創(chuàng)火針洞式烙口術(shù)治療GM取得了較好的臨床療效。

3.1 針具選擇 臨床針具選擇要求針尖鋒利，針體均勻圓滑，粗細(xì)適宜，針體的長(zhǎng)短粗細(xì)視膿腔大小深淺而定。膿腔小而表淺者，宜用短針細(xì)針;膿腔大而深者，宜用長(zhǎng)針粗針。

3.2 操作方法 體位:常用體位有平臥位、側(cè)臥位和半臥位，選可以輻射各個(gè)膿腔的低垂位為穿刺點(diǎn)，盡可能地避開(kāi)乳暈，切忌在乳暈取穿刺點(diǎn)。操作前先以乳腺B超確定病灶位置、數(shù)目、大小及是否形成膿腫，定好進(jìn)針?lè)较蚣吧疃龋绻≡钪g互不相通，可能導(dǎo)致引流不暢，可以開(kāi)多個(gè)火針烙口。常規(guī)消毒鋪巾，于進(jìn)針皮膚及沿針道局部麻醉，通電打開(kāi)電火針治療儀，指按開(kāi)關(guān)待火針頭部發(fā)熱發(fā)紅后沿選好的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃冗M(jìn)針。乳房膿腫經(jīng)火針刺烙，形成光滑堅(jiān)實(shí)的通道，拔出火針，膿液即可自行排出，輕輕加壓，使膿液盡早排盡。用刮匙搔刮膿腔壁和火針烙口管壁的水腫肉芽、壞死筋膜和淤血等組織，再用棉捻多次捻除殘余的壞死組織，以求徹底清除膿腐［1］。以土黃連紗布濕敷引流口，注意用土黃連紗布隔開(kāi)提膿藥捻，避免提膿藥捻與皮膚和乳頭接觸受到腐蝕。

3.3 換藥操作 GM病變范圍比較廣泛，病灶之間可以互不相通，B超定位后，用探針從洞式烙口插向附近的病灶使之相通，然后向不同方向插入五五丹(熟石膏、升丹以1∶1比例配制)提膿藥捻至病灶基底部，盡量使各個(gè)膿腔或管道達(dá)到同時(shí)引流。每日換藥需用刮匙搔刮，棉捻多次捻除，徹底清除膿腔、竇道或瘺管的壞死組織。腐肉未凈時(shí)，應(yīng)適時(shí)用刮匙輕刮瘺管，以助祛腐生新。

3.4 收口時(shí)機(jī)及操作 若膿腔及管道內(nèi)無(wú)壞死組織，且為皮瓣紅活的陽(yáng)性瘡面，B超探查無(wú)殘留膿腔，血常規(guī)檢查正常時(shí)，可予收口。對(duì)內(nèi)腔較小和管道較短者，用棉墊或蝶形紗塊直接加壓繃縛;對(duì)內(nèi)腔較大和管道較長(zhǎng)者，用棉墊或蝶形紗塊由上向下逐步加壓繃縛，使新生肉芽組織從基底部生長(zhǎng)，瘡口暫保持開(kāi)放，防止瘡口淺表部組織過(guò)早粘連而致愈合不良。待膿腔及管道完全愈合后，用蝶形膠布牽拉收口。對(duì)于部分患者經(jīng)過(guò)徹底清除膿腔、竇道或瘺管的壞死組織后，局部周圍組織水腫，刮匙搔刮時(shí)組織質(zhì)地硬韌者，不必強(qiáng)求消除腫塊，可用四子散(芥子120 g，萊菔子120 g，紫蘇子120 g，吳茱萸60 g)藥包熱敷以化瘀散結(jié)。

4 小結(jié)

GM是一種非細(xì)菌性非哺乳期慢性炎癥，在腫塊期極易誤診為乳腺癌，行腫塊切除術(shù)后可導(dǎo)致切口反復(fù)滲液，傷口愈合不良;在成膿期常被認(rèn)為一般乳房膿腫而行切開(kāi)引流術(shù)，由于壞死組織未徹底清除，引流口反復(fù)流膿，長(zhǎng)期遷延不愈;潰后期容易誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎、乳房結(jié)核而導(dǎo)致不當(dāng)治療。因此，正確診斷對(duì)疾病的治療及預(yù)后具有重要意義。

GM治療手段主要有手術(shù)和腎上腺皮質(zhì)激素。手術(shù)治療雖然有減輕疼痛、縮短病程的優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后乳房外形變化大，手術(shù)瘢痕明顯，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，治療費(fèi)用較高，患者難以接受。腎上腺皮質(zhì)激素能使病灶縮小甚至消失，但長(zhǎng)期大劑量的激素治療可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致肥胖，停藥后易復(fù)發(fā)。林老師用火針洞式烙口術(shù)針對(duì)GM病變范圍廣泛、病灶之間互不相通的特點(diǎn)，采取多個(gè)火針洞式烙口祛腐清創(chuàng)引流，創(chuàng)傷小，出血少，乳房外形改變小，療效確切。

治療GM應(yīng)遵循外治為主、內(nèi)治為輔的治療原則。林老師認(rèn)為，GM辨證當(dāng)屬陰證瘡瘍，相對(duì)于陽(yáng)證，陰證瘡瘍存在著不同程度的氣血虛弱證或脾虛濕盛證。脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)生，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛日久可致氣血虛弱。因此，強(qiáng)調(diào)在疾病后期，內(nèi)治應(yīng)以健脾益氣和營(yíng)為法，以促進(jìn)傷口愈合，縮短病程。若脾胃虛弱予參苓白術(shù)散健脾益氣，若脾虛濕困則予香砂六君湯或平胃散加減，脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)者予四君子湯合茵陳蒿湯加減，脾虛濕濁中阻者子四君子湯合三仁湯加減。

［1］朱華宇，司徒紅林.林毅治療復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(11):1627－1628.

R655.810.531;R245.316

A

1002－2619(2012)08－1128－02

鐘少文(1966—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)外科臨床工作。研究方向:乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

(指導(dǎo)老師:林毅)

2012－03－04)