伍恩國

(巨野縣結(jié)核病防治所,山東 巨野 274900)

流動人口中結(jié)核病問題成為當今世界結(jié)核病流行、傳播和發(fā)病的重要危險因素。隨著青年女性外出務(wù)工人口增加，妊娠和分娩是結(jié)核病發(fā)生的危險因素之一。妊娠合并肺結(jié)核患者占妊娠婦女的2%～7%［1］，其帶來的生理、心理、社會性的危害遠比其它時期的結(jié)核病大。為探討圍妊娠產(chǎn)褥期結(jié)核病的臨床特點，早期診治是控制其發(fā)生、減少危害母嬰健康的有效措施。現(xiàn)就52例圍妊娠產(chǎn)褥期合并初治結(jié)核病的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠產(chǎn)褥期初治肺結(jié)核患者52例，年齡22～32歲。妊娠期結(jié)核23例（36.1%），產(chǎn)褥期結(jié)核29例（63.9%）。

1.2 結(jié)核病診斷標準和分類方法［2］診斷符合下列標準：1）臨床癥狀重，咳嗽、盜汗、發(fā)熱、咯血，乏力等。2）X線表現(xiàn)：肺部出現(xiàn)不同程度異常陰影。結(jié)核病診斷延遲判定標準：1）就診延遲：患者自始發(fā)癥狀之日至第一次就診的間隔天數(shù)超過2周判為就診延遲。2）確診延遲：患者自初次就診之日至確診時的間隔天數(shù)超過2周為確診延遲。

1.3 治療方法 采用初治短程化療方案2HRZE/4HR。轉(zhuǎn)歸按1982年全國結(jié)核病會議制訂的標準：臨床癥狀消失，痰菌陽性病例治療1個月后連續(xù)厚涂片查抗酸桿菌3次，痰直接涂片抗酸桿菌為陰性；X顯示肺部病灶明顯吸收。根據(jù)患者肺結(jié)核病情，早期妊娠合并肺結(jié)核患者終止妊娠8例，中晚期妊娠并正常分娩15例；產(chǎn)褥期患者確診后停止哺乳22例。52例患者根據(jù)結(jié)核病情、妊娠和哺乳情況，全部采用短程化療方案2HRZE/4HR。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并初治肺結(jié)核確診時間及延誤情況 妊娠期確診患者23例，其中妊娠早、中期2個月內(nèi)發(fā)病者較多，占妊娠期的78.26%（18/23）；產(chǎn)褥期確診患者29例。就診延遲患者35例，占67.31%，其中妊娠期16例，產(chǎn)褥期19例，就診延遲最長時間為2.3個月；結(jié)核病確診延遲患者38例，占73.08%，其中妊娠期12例，產(chǎn)褥期26例。

2.2 接觸史 有明顯結(jié)核病接觸史36例，占69.23%，其余16例無明顯結(jié)核病接觸史，占30.77%。2.3臨床表現(xiàn) 妊娠產(chǎn)褥期合并初治肺結(jié)核臨床表現(xiàn)較重，結(jié)核中毒癥狀明顯，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗、乏力，部分患者高熱。

2.4 輔助檢查 52例做X線胸片和或胸部CT檢查，病變范圍：病變占1個肺野8例，2個肺野7例，3個肺野9例，4個肺野6例，5個肺野3例，6個肺野19例。其中9例有空洞；兩肺廣泛粟粒狀陰影8例。X線胸片同時顯示3例合并胸腔積液。痰直接涂片抗酸桿菌陽性37例，占71.15%，痰抗酸桿菌陰性15例，占28.85%。

2.5 結(jié)核病類型 繼發(fā)性肺結(jié)核44例，血行播散性肺結(jié)核8例；根據(jù)患者是否患有結(jié)核病病史和治療情況，52例全部為初治肺結(jié)核病患者。

2.6 療效 治療有效率96.15%（50/52），2例產(chǎn)褥期初治肺結(jié)核6月末，痰直接涂片抗酸桿菌陽性，初治失敗。

3 討論

3.1 妊娠產(chǎn)褥期對結(jié)核病的影響 文獻報道［3］有兩種觀點：一種認為妊娠促使結(jié)核病惡化。主要由于：1）妊娠使機體負擔加重。2）妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，其中可能孕激素對肺血管有擴張作用，甲狀腺功能亢進使機體代謝率增高，血液脂類含量增多，雌激素水平增高等均有利于結(jié)核菌繁殖，機體免疫功能低下，對結(jié)核病抵抗力下降。3）產(chǎn)褥期由于內(nèi)分泌、自主神經(jīng)的變化，體內(nèi)代謝容易紊亂，從而影響機體的免疫力，且分娩可以導致產(chǎn)褥期機體抵抗力下降；4)分娩后腹內(nèi)壓力驟然下降和膈肌下移，肺部受壓解除，故有結(jié)核病灶的擴散。另一種觀點認為妊娠對結(jié)核病有利。因為妊娠期增大的子宮及上升的膈肌對肺產(chǎn)生類似于人工氣腹的治療作用而使結(jié)核空洞閉合；而妊娠機體新陳代謝增加，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)儲藏豐富均有利于結(jié)核病灶的修復。

從臨床表現(xiàn)看，妊娠和產(chǎn)褥期婦女由于生理、心理、營養(yǎng)需求、營養(yǎng)平衡的改變，體內(nèi)代謝容易紊亂，影響機體的免疫力，從而導致妊娠產(chǎn)褥期婦女易患肺結(jié)核。調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦常規(guī)篩查肺結(jié)核發(fā)病率可達1.0%，產(chǎn)褥期結(jié)核病的發(fā)病占同齡女性結(jié)核病患者的22.9%［4］。

3.2 妊娠產(chǎn)褥期結(jié)核診斷的 對結(jié)核病的早期診斷是決定應(yīng)否懷孕、妊娠的繼續(xù)或終止、產(chǎn)褥期是否停止哺乳、使患者得到及時有效治療的前提［5］。本文中早期診斷妊娠初治肺結(jié)核病患者僅8例，占34.78%（8/23），產(chǎn)褥期初治肺結(jié)核9例，占31.03%（9/29），大部分未得到早期診治。由此可知妊娠和產(chǎn)褥期肺結(jié)核診治延遲率高，原因是患者把早期的結(jié)核癥狀歸咎于妊娠或分娩而未及時就診，且肺結(jié)核早期癥狀與呼吸系統(tǒng)其他疾病癥狀相似，未引起患者及醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。同時由于懷孕及分娩時，不能及時接受X線檢查，影響了肺結(jié)核的早期診斷和治療。非專業(yè)醫(yī)師對肺結(jié)核的臨床特點認識不夠，多認為是妊娠反應(yīng)和產(chǎn)褥期生理變化而忽略。因此，加強全民衛(wèi)生宣傳教育，對患者早期診治，嚴格執(zhí)行婚前檢查，妊娠期間有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，抗感染治療效果不好時，應(yīng)及時進行胸部X線檢查和痰抗酸桿菌檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)、及時治療。

[1]郭帥，呂艷，吳雪瓊，等.妊娠合并肺結(jié)核68臨床分析并文獻分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：358-359.

[2]中華醫(yī)學會結(jié)核病分會.中國結(jié)核病分類法[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，1998，12（21）：716.

[3]蒙麗，賴婷，劉賽歐.產(chǎn)褥期結(jié)核20例分析[J].西南軍醫(yī)，2004，6（3）：37-38.

[4]李海濤,崔金花,李杰.妊娠產(chǎn)褥期肺結(jié)核臨床分析和干預措施討論[J/OL]：中國論文下載中心（臨床醫(yī)學），2010,4-18.

[5]李曦,岳冀,周曉飛.妊娠合并肺結(jié)核38例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（11）：689-691.