陳穗君

(惠州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 惠州 516000)

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，近年來剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)生率明顯增加，目前發(fā)生率已達1／1800～1／2216[1]。疤痕妊娠早期臨床表現(xiàn)無特異性，常誤診誤治，導(dǎo)致藥流或人工流產(chǎn)術(shù)時發(fā)生大出血，危及患者喪失生育功能或生命等，造成嚴重后果?，F(xiàn)將我院收治的10例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠臨床分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠10例。年齡23～36歲，平均31歲，距上次剖宮產(chǎn)時間1～8年，停經(jīng)時間38～72 d，血β-HCG值均高于正常,肝、腎功正常。其中2例因分別停經(jīng)50 d、63 d，B超提示宮內(nèi)早孕行人流術(shù)。術(shù)中大出血，急行紗布填塞宮腔轉(zhuǎn)入我院后確診為疤痕妊娠。3例因停經(jīng)38～51 d，在外院B超提示：宮內(nèi)早孕行藥物流產(chǎn)，出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血7～10 d，未見絨毛組織流出。1例因停經(jīng)72 d出現(xiàn)陰道少許流血，B超提示：子宮疤痕部位有混合性回聲包塊，且向子宮漿膜層外凸明顯(混合性包塊約4.5×3.5 cm)。4例均因停經(jīng)40～50 d，無陰道流血，尿HCG(＋)，來我院要求終止妊娠，經(jīng)陰道彩超確診為疤痕妊娠，2例為經(jīng)腹行子宮疤痕部位病灶清除加子宮修補術(shù)。8例為宮頸注射甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要靠輔助診斷方法：1)HCG測定：疤痕妊娠時尿或血β-HCG測定均可呈陽性，偶爾尿HCG為陰性，正常宮內(nèi)孕時，HCG分泌較疤痕妊娠為多，因為子宮切口疤痕妊娠血量較差。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠時血HCG測定量在100 u/L～10 000 u/L，這一特征有助于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷，HCG測定也可以作為觀察治療的有效標(biāo)志物。2)超聲檢查：B超影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1）子宮內(nèi)無妊娠囊。(2）宮頸無妊娠囊。(3）妊娠囊生長在子宮峽部前壁。(4）妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。9例患者均根據(jù)既往史有1次或1次以上剖宮產(chǎn)史，此外尚有人工流產(chǎn)史，本次早孕有陰道流血，尿或血β-HCG陽性，B超檢查，子宮疤痕部位有混合性回聲包塊或妊娠囊，或有大出血或人工流產(chǎn)術(shù)時大出血史，上述標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮進行診斷，術(shù)后病理檢查見變性壞死絨毛或蛻膜組織。

1.3 方法 子宮疤痕妊娠10例患者中，誤服藥流4例，在我院門診確診2例，誤刮宮2例，生命體征均平穩(wěn)，肝、腎功正常，血常規(guī)正常。采用宮頸注射MTX，50 mg／次，分別于宮頸3、6、19、12點或6、12點注射，每7 d注射1次，注射后7 d復(fù)查，血β-HCG值1次，并密切觀察患者陰道流血、有無腹痛，監(jiān)測血象變化及其它化療副作用。根據(jù)血β-HCG值決定是否再次注射MTX，待血β-HCG值下降＜1000 u／L后，在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)。觀察術(shù)中出血量，清出宮內(nèi)物常規(guī)送病檢。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG值正常時間，陰道流血時間，月經(jīng)恢復(fù)時間。其他2例患者，1例刮宮大出血經(jīng)保守性止血失敗，且中度貧血；l例停經(jīng)72 d，B超提示混合性包塊凸向子宮漿膜層明顯，考慮妊娠囊從疤痕處向基層內(nèi)種植，估計將保守失敗，均開腹見疤痕部位子宮漿膜層呈紫蘭色，行疤痕部位妊囊病灶切除加子宮修補術(shù)。

2 結(jié)果

保守治療疤痕妊娠患者，宮頸注射MTX 2～6次，待血β-HCG值下降至1000 u／L以內(nèi)后，B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，均一次性清宮干凈。術(shù)中出血約10～100 mL，術(shù)后血β-HCG 6～15 d后恢復(fù)正常，陰道流血7～10 10～100 mL，術(shù)后血β-HCG 6～15 d后恢復(fù)正常，陰道流血7～10d，血象正常，電話或返院隨訪月經(jīng)均1～3個月恢復(fù)正常。2例手術(shù)治療疤痕妊娠患者，術(shù)中出血約200 mL～500 mL，術(shù)后7 d痊愈出院，術(shù)后血β-HCG 3～4周后恢復(fù)正常，陰道流血7～10 d，返院隨訪月經(jīng)1～2個月恢復(fù)正常。10例患者術(shù)后病檢均見變性壞死絨毛及蛻膜組織。

3 討論

疤痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是罕見而危險的妊娠，Seow等[3]報道其發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%。目前發(fā)生機制尚不明確，可能與反復(fù)人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)[2]。對停經(jīng)或人工流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血及有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女[3]進行超聲檢查，若子宮增大、宮腔上1/2空虛、宮頸管內(nèi)無妊娠胚囊、妊娠胚囊位于子宮下段時要高度懷疑，應(yīng)避免盲目的宮腔操作導(dǎo)致陰道大出血。陰道超聲或彩色超聲示，子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見胚囊附著，局部血流豐富。少數(shù)患者胚囊變形或胚囊種植于瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間子宮肌層極菲薄。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，近年來有逐漸上升的趨勢，且已受到廣大學(xué)者的高度重視，但其形成的機制尚不清楚。有文獻報道認為，可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)不全、血供減少、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損有關(guān)；另外還與子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜層發(fā)育不良有關(guān)。當(dāng)受到精卵在剖宮產(chǎn)疤痕部位著床后，由于該處內(nèi)膜不全，絨毛細胞侵入肌層，在肌層內(nèi)形成妊娠包塊。Yial等[6]分析認為，剖宮產(chǎn)切口部位妊娠有兩種不同妊娠結(jié)局，一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，個別形成低置或前置胎盤，有可能生長至活產(chǎn)，但胎盤植入的機會大大增加，如植入較深，面積較大，應(yīng)切除子宮，否則會導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命。另一種是妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期可有出血發(fā)生。

治療疤痕妊娠方法有藥物和手術(shù)治療。藥物治療以甲氨蝶呤的局部或全身用藥最常用，手術(shù)治療有腹腔鏡下病灶清除術(shù)和開腹病灶清除術(shù)。本組8例采用宮頸注射MTX方案，在HCG和B超監(jiān)測下清宮術(shù)保守治療成功，減少了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，2例采用開腹子宮疤痕病灶清除術(shù)加子宮修補術(shù)。

綜上所述，近年來，隨著診療技術(shù)提高，早期診斷剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠，可予以宮頸注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)的治療方法，具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、副反應(yīng)少，且簡單安全有效，易掌握等優(yōu)點，在有條件的醫(yī)院值得臨床推廣應(yīng)用。

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