李榮西

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274035）

腰椎滑脫癥作為腰腿痛的常見原因之一[1]，逐漸被人們認(rèn)識。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療方法多樣，目前常用的治療方法是椎管減壓，植骨融合失穩(wěn)的椎體及滑脫椎體的復(fù)位[2]。作者自2006年6月～2008年6月，采用椎弓根內(nèi)固定結(jié)合后路減壓自體骨椎間融合治療腰椎滑脫28例，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腰椎滑脫28例，男20例，女8例，年齡40～68歲，平均48歲。病程最短8個月，最長15年，平均3年4個月。其中L4滑脫18例，L5滑脫10例。按Myerding分級，I度12例，II度16例。退變性滑脫5例，峽部裂型滑脫23例。所有患者均有不同程度腰痛和神經(jīng)痛，其中雙側(cè)下肢痛16例，單側(cè)12例。直腿抬高試驗陽性6例。小腿外側(cè)、足背痛覺減退20例。跟腱反射減弱12例。術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線片及腰椎CT了解腰椎管峽部裂、活動度、滑脫程度、椎管是否狹窄及穩(wěn)定情況。

1.2 方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，俯臥位，取腰背部后正中入路，切開腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離并牽開椎旁肌肉，顯露兩側(cè)椎板小關(guān)節(jié)突及橫突根部，充分顯露滑脫椎的椎弓根。以上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣垂直延長線與橫突平分線處為椎弓根螺釘置入點，在滑脫椎及下位椎體的椎弓根開孔，C型臂X光機透視定位滿意后，置入兩組椎弓根螺釘?；撟禐樘崂葆敗⒖v向連接棒與螺釘連接，通過釘棒的撐開系統(tǒng)撐開椎間隙，旋緊提拉螺釘?shù)穆菽甘够撟刁w復(fù)位。然后整塊切除滑脫椎的游離椎板，探查雙側(cè)神經(jīng)根管，有側(cè)隱窩狹窄者切除關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3，必要時可潛行擴大神經(jīng)根管。牽開硬膜及神經(jīng)根，用椎間絞刀及刮匙摘除椎間盤及髓核組織，刮除終板軟骨面，直至露出軟骨下骨，加壓沖洗椎間隙內(nèi)組織碎屑，將整塊取下的游離椎板修成大小合適的植骨塊植入椎間隙，并通過釘棒加壓系統(tǒng)適當(dāng)加壓使植骨塊穩(wěn)定。C型臂X光機透視證實椎體復(fù)位、椎間植骨滿意。

2 結(jié)果

隨訪6個月～36個月，平均24個月。術(shù)后27例癥狀完全消失，有1例術(shù)后L5神經(jīng)根有刺激癥狀，經(jīng)休息、藥物配合局部理療，4周癥狀緩解。術(shù)后常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位片，12例I度滑脫完全復(fù)位，16例II度滑脫15例完全復(fù)位，1例部分復(fù)位。完全復(fù)位率96.4%。6～12個月后X線顯示椎間植骨均骨性愈合。

3 討論

腰椎滑脫的治療牽涉到較關(guān)鍵的三個環(huán)節(jié)：1）解除神經(jīng)受壓因素，有針對性地進(jìn)行減壓。2）椎體滑脫的復(fù)位固定。3）椎體滑脫椎間植骨融合，維持脊椎穩(wěn)定[3]。

3.1 解除神經(jīng)受壓因素 有針對性地進(jìn)行減壓，徹底的減壓是腰椎滑脫療效滿意的關(guān)鍵問題之一?；撗档挠材つ?、神經(jīng)根可在滑脫平面椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管等部因受壓而出現(xiàn)臨床癥狀，所以手術(shù)療效的關(guān)鍵是必須徹底切除受壓平面增生變厚的椎板、增生肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，使硬膜囊和神經(jīng)根不再受壓，從而消除癥狀[4]。

3.2 椎體滑脫復(fù)位固定 對腰椎滑脫手術(shù)過程中是否需要復(fù)位、是否需解剖復(fù)位存在較多爭議；賈連順[5]認(rèn)為，對于小于50%的滑脫患者，無論滑脫類型、程度如何，一般只需行原位融合。侯樹勛等[6]認(rèn)為，對小于33%的滑脫不需復(fù)位，大于33%的滑脫應(yīng)盡量爭取復(fù)位。Kim等[7]認(rèn)為，原位融合的療效較好，不需再復(fù)位，復(fù)位反而易引起并發(fā)癥。我們認(rèn)為，對Ⅰ～Ⅱ度滑脫的椎體應(yīng)盡量爭取復(fù)位，只要充分松解，復(fù)位并不困難，從而恢復(fù)原有的生物力學(xué)關(guān)系。復(fù)位的意義是：1)能夠最大程度地恢復(fù)腰椎的生理曲度。2)可增加融合面積。3)減壓更徹底。

3.3 椎體滑脫椎間植骨融合 維持脊椎穩(wěn)定，任何堅強的內(nèi)固定只能起到臨時穩(wěn)定作用，為骨性融合提供條件，唯有良好的植骨融合才能最終維持脊柱正常結(jié)構(gòu)和生理功能[8]。根據(jù)Denis三柱理論，椎間融合技術(shù)是最符合生理要求的。采用自體骨行腰椎椎間融合有以下優(yōu)點：1）有效維持椎體高度，重建腰椎生理前凸，承擔(dān)脊柱縱向負(fù)荷。2）利于椎間孔直徑，減少神經(jīng)根的卡壓。3）椎間融合能提供較大的移植空間，最多可達(dá)椎體終板面積的60%以上，提高了愈合率[9]。4）減少應(yīng)用高值耗材增加的住院費用。本組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定，滑脫完全復(fù)位率96.4%，椎管有效的減壓和自體骨椎體間植骨融合術(shù)，可使脊柱節(jié)段更穩(wěn)定，防止滑脫和再移位的發(fā)生。

[1] 侯樹勛.脊柱外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：829；846.

[2] 葉啟彬.邱貴興.脊柱外科新手術(shù)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：344-345.

[3]周紅羽,張連仁，劉家勇，等.Rf與圓柱狀骨籠椎間融合治療腰椎滑脫[J].中 國骨傷雜志.2003：16（3）：161.

[4]沈是銘,毛賓堯,應(yīng)忠迫,等.腰椎滑脫癥手術(shù)治療體會[J].臨床骨科雜志，1999，2(1)：45.

[5]賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜志，2001，8(8)：815-817.

[6]侯樹勛,史亞民,吳聞文,等.腰椎滑脫手術(shù)治療適應(yīng)證和術(shù)式選擇[J].中華骨科雜志，1998，18(12)：707.

[7]Kim NH，Lee JW.Anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults[J].Spine，1999，24(8)：346;812.

[8]陳鵬,葉君健,林建華等.腰椎滑脫癥后路手術(shù)及兩種融合術(shù)的療效評價[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（9）.751.

[9]張翠華.后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（3）.382.