唐衛(wèi)清

(射陽縣中醫(yī)院,江蘇 射陽 224300)

子宮切除是婦科最常見的手術(shù)之一，經(jīng)腹或經(jīng)陰道行全子宮切除術(shù)是婦科手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式，但患者創(chuàng)傷大，康復(fù)慢。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)不僅可以取代經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除，而且在許多方面具有優(yōu)勢。LAVH經(jīng)腹腔鏡松解盆腔粘連，處理圓韌帶、闊韌帶或卵巢固有韌帶，子宮動(dòng)脈，為陰道手術(shù)創(chuàng)造了條件，減輕了陰道子宮切除的難度，使得LAVH越來越受到歡迎。我院2009年1月～2011年12月對(duì)60例患者行LAVH，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院行LAVH患者60例,年齡30～63歲。其中子宮肌瘤者23例，子宮腺肌病者17例，CINⅢ級(jí)11例，功能性子宮出血者2例，子宮脫垂者5例，子宮內(nèi)膜不典型增生者2例。全部患者均行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，肩部用肩托擋住，常規(guī)消毒鋪巾。自陰道放置舉宮器。在臍上緣做10 mm的切口，用穿刺套管（Trocar）穿刺成功并注入CO2，腹腔內(nèi)壓力l0～12 mmHg，置鏡體腹腔內(nèi)探查。在髂前上棘內(nèi)上2 cm位置做10 mm穿刺孔，在恥骨聯(lián)合上5 cm做5 mm穿刺孔，分別導(dǎo)人吸引器和分離鉗，電凝離斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管近段。電凝剪開闊韌帶前后葉，后達(dá)骶韌帶水平，前向下達(dá)膀胱腹膜反折處，橫行剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱顯露子宮血管。直視下鈦鋏夾閉子宮動(dòng)脈。撤除舉官器，轉(zhuǎn)陰道操作。在陰道黏膜與宮頸交界處切開陰道黏膜。鈍性加銳性分離的方法打開前后穹窿，將子宮從前或后穹窿翻出。鉗夾、切斷、縫扎骶主韌帶，殘端經(jīng)陰道用1號(hào)可吸收線縫合。完成后重新建立氣腹，探查腹、盆腔，沖洗腹腔，必要時(shí)放置引流條?？p合切口。

2 結(jié)果

患者均手術(shù)順利，無1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間18～90 min，術(shù)中出血20～100 mL，無因器械故障或欠缺、操作不當(dāng)而影響手術(shù)者。術(shù)后恢復(fù)好，切口愈合佳，均無因手術(shù)配合失誤而發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后2～3 d可下床活動(dòng)，術(shù)后4～6 d拆線出院。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，術(shù)前焦慮程度對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后恢復(fù)快慢有很大的影響，患者均明確表示有不同程度的焦慮，甚至恐懼，故術(shù)前一日巡回護(hù)士到病房訪視患者，介紹常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉手術(shù)過程，使患者了解病情，對(duì)手術(shù)有信心，消除患者緊張情緒，講述腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉方式，讓其了解是成熟的微創(chuàng)手術(shù)，消除恐懼心理，于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。一些婦女視子宮為保持女性特征的重要器官，錯(cuò)誤地認(rèn)為切除子宮會(huì)引起早衰、影響夫妻關(guān)系等。護(hù)士還應(yīng)耐心解答，消除患者的擔(dān)憂，耐心做好心理疏導(dǎo)，告訴患者手術(shù)能治愈疾病，術(shù)后不影響女性特征，經(jīng)過一段時(shí)間的修養(yǎng)，完全可以過正常的性生活，對(duì)工作和勞動(dòng)也不會(huì)造成影響[2]。

物品器械準(zhǔn)備：備齊常規(guī)腹腔鏡設(shè)備及腹腔鏡器械，電外科工作站，高頻腳控電刀，沖洗及吸引裝置，陰式子宮切除包。檢查儀器工作狀態(tài)，確保性能完好。

環(huán)境準(zhǔn)備：因手術(shù)儀器設(shè)備較多，需安置在較大面積的手術(shù)間內(nèi)。為保證顯示屏的影像清晰度，手術(shù)安排于遮光的手術(shù)間內(nèi)。巡回護(hù)士應(yīng)保持手術(shù)間安靜，室溫設(shè)置在22～24℃，濕度50%～60%，為患者及醫(yī)師創(chuàng)造舒適的手術(shù)環(huán)境。

3.2 術(shù)中配合 巡回護(hù)士的配合：將各種儀器放置在適當(dāng)位置，接通所有電源，調(diào)整好各種參數(shù)備用?；颊呷胧液螅瑖?yán)格查對(duì)患者和術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，做好三查七對(duì)，并與患者親切交談，以緩解其緊張情緒。核對(duì)無誤后于左前臂開放靜脈通路，并將患者右上肢束縛于體側(cè)，這樣既可避免患者上肢過度外展，又能方便麻醉醫(yī)師術(shù)中加藥。有資料示，上肢外展＞90°時(shí)會(huì)使臂叢神經(jīng)損傷，增大頸肩痛發(fā)生率[3]?；颊呷砺樽恚瑪[好膀胱截石位，肩部用肩托固定，防止患者身體下滑。將電刀負(fù)極板置于患者肌肉豐滿處與皮膚完全接觸，并檢查身體勿觸及金屬物品，防止電燒傷。打開CO2氣瓶，設(shè)定氣腹機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，壓力為10～12 mmHg。連接好電外科工作和各種管道。巡回護(hù)士應(yīng)密切注視手術(shù)進(jìn)行情況。待全部穿刺器進(jìn)入腹腔后調(diào)整至頭低腳高位。密切觀察患者生命體征的變化，及時(shí)供給手術(shù)醫(yī)師所需的物品和器械。器械護(hù)士配合 術(shù)前對(duì)該手術(shù)充分了解，熟悉手術(shù)配合步驟。提前15～20 min洗手，整理器械臺(tái)。LAVH術(shù)中，腹部和會(huì)陰分開進(jìn)行，操作時(shí)內(nèi)鏡器械與陰式子宮切除器械應(yīng)分別放置在兩個(gè)臺(tái)面，做好隔離，各種內(nèi)鏡手術(shù)器械按順序擺放。配合醫(yī)師常規(guī)行皮膚消毒、鋪無菌單。與巡回護(hù)士配合連接各個(gè)管道、導(dǎo)線，并調(diào)試其清晰度。術(shù)中應(yīng)緊隨電視屏幕，根據(jù)手術(shù)需要傳遞分離鉗、剪、電凝等，及時(shí)清除操作器械上的血污、焦痂等，并注意勿將光導(dǎo)纖維折成銳角、扭曲，以免折斷光纖。器械用后及時(shí)收回，切忌隨意地放在手術(shù)野周圍。術(shù)中及時(shí)用0.5%碘伏溶液紗布擦拭鏡頭，以保證視野清晰。攝像頭線、冷光源線、高頻電刀線于術(shù)畢用柔軟、吸水的布擦拭干凈，勿折疊，無角度旋轉(zhuǎn)后置入盤內(nèi)。所有操作必須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。

3.3 術(shù)后整理 術(shù)畢保留標(biāo)本送病理檢查。儀器使用完畢后，應(yīng)先關(guān)儀器開關(guān)，再斷電源，以免長時(shí)間使用或突然斷電而損壞儀器。使用冷光源時(shí)，將亮度旋鈕回復(fù)零位后再關(guān)電源，以免下次突然開機(jī)時(shí)冷光源亮度太大燒壞燈泡。氣腹機(jī)使用后，應(yīng)先關(guān)CO2總開關(guān)，待氣腹機(jī)內(nèi)的CO2排出后再關(guān)電源開關(guān)，以免儀器內(nèi)殘留氣體損壞儀器。術(shù)畢，巡回護(hù)士與器械護(hù)士清點(diǎn)用物，并認(rèn)真填寫好護(hù)理記錄單。患者平臥，檢查皮膚完整性，特別是放置負(fù)極板的位置。

4 討論

4.1 手術(shù)體位 放置體位安置舒適，正確擺放非常重要。大腿支架與手術(shù)臺(tái)的角度約10～15°，兩膝之間的距離約30 cm，患者臀部超出手術(shù)床，緣5 cm，方便舉宮棒擺動(dòng)子宮利于術(shù)野暴露和手術(shù)操作。典型的婦科體位即改良膀胱截石位是適于婦科腹腔鏡手術(shù)的最佳患者體位[4]，使用棉墊保護(hù)月國窩，妥善固定，以免腓總神經(jīng)受壓。注意將小腿部位墊高，盡量使其成水平位置，以利于靜脈血液回流。

4.2 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情 在手術(shù)過程中由于采取頭低臀高位及CO2氣腹等，腹腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致膈肌上升CO2蓄積，從而出現(xiàn)血氧飽和度下降，呼吸異常及心動(dòng)過速[5]。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏及出血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知手術(shù)者并協(xié)助處理。并且由于子宮陰道緊鄰膀胱尿道，術(shù)中及術(shù)畢要仔細(xì)觀察小便量和顏色，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療膀胱尿道損傷。由于腹部手術(shù)后要轉(zhuǎn)為陰道手術(shù)，陰道手術(shù)完成后還要腹腔鏡下再次充氣，檢查殘端無出血后再縫合各切口。因此兩套器械要嚴(yán)格分開使用防止交叉感染。

4.3 避免器械使用不當(dāng) 文獻(xiàn)報(bào)道皮膚、腸道及輸尿管的損傷多發(fā)生于單級(jí)電凝操作，雙極電凝則較為安全[6]。故使用單極電凝時(shí)應(yīng)首先盡量選用一次性的負(fù)極板，將負(fù)極板粘貼于患者汗毛稀少、肌肉豐滿處并與皮膚完全接觸，其次要檢查患者身體是否接觸金屬物品，以免損毀電凝器械。腹腔鏡器械屬貴重精密器械，需專人管理，并定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，延長其使用壽命。要熟練掌握有關(guān)儀器的性能和用法，嚴(yán)格按照操作規(guī)范執(zhí)行。清洗時(shí)要防止腹腔鏡器械各附件的缺失，由于腹腔鏡器械精密復(fù)雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時(shí)，細(xì)心操作,以防零件丟失。術(shù)后將關(guān)節(jié)拆開，擰下螺旋帽，流動(dòng)水沖洗后，將腹腔鏡器械放在加有多酶溶液的超聲波器械清洗機(jī)內(nèi)清洗15 min,以徹底消除關(guān)節(jié)縫隙、管道內(nèi)壁以及器械表面的蛋白質(zhì)、脂肪、血液等。然后取出器械，用流動(dòng)自來水認(rèn)真清洗每一部件，帶有管腔的器械應(yīng)用高壓水槍注人清水沖洗，器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)可用軟毛刷刷洗，徹底清除所有的組織碎片，同時(shí)去除其他有機(jī)物。最后用高壓沖氣槍吹干器械。在器械的關(guān)節(jié)、軸節(jié)、鉗端等部位涂上潤滑劑，以保持開關(guān)部位的靈活性及防銹，再將器械用專用密封包裝好，送供應(yīng)室消毒滅菌備用。正確掌握腹腔鏡特殊器械的清洗方法，如：操作鏡不能放人多酶超聲清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行超聲震動(dòng)清洗，以免鏡頭被損壞。對(duì)設(shè)備連接線如冷光源線、攝像監(jiān)視連接線等使用時(shí)用一次性無菌器具保護(hù)套套好備用。

腹腔鏡子官全切手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。LAVH將腹腔鏡與陰式手術(shù)的優(yōu)勢集于一體，既避免了開腹手術(shù)腹部留瘢痕、術(shù)后恢復(fù)慢，又避免了陰式手術(shù)不便探查盆腹腔，不易分離粘連和處理附件等缺點(diǎn)[7]。術(shù)前應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理，消除患者的疑慮和擔(dān)心術(shù)中要和手術(shù)醫(yī)師密切協(xié)調(diào)配合，熟悉和掌握腹腔鏡儀器和器械的性能和使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行腹腔鏡技術(shù)操作規(guī)范，保證手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的康復(fù)。充分掌握新的進(jìn)展情況，不斷的提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供及時(shí)、有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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