王軒,曹艷君,王立強

（天津寶坻人民醫(yī)院胸心外科，天津 寶坻 301800）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內不正常的凝結。該病可以累及所有的年齡、種族、社會階層，每年發(fā)病人數約為56～122人/10萬［1］，而且近年來有上升的趨勢。DVT造成的肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）占住院死亡10%［2］，造成高發(fā)生率的靜脈高壓與深靜脈血栓形成后遺癥（the Post-thrombotic syndrome PTS），嚴重影響肢體的功能與患者的生命質量。預防肺動脈栓塞，清除血栓，恢復下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預防血栓復發(fā)是DVT的理想目標。現(xiàn)就DVT的形成和預防作一簡要的介紹。

1 DVT的病因與演變

1.1 致病原因 深靜脈血栓形成，又稱血栓性深靜脈炎，是臨床上常見的血管外科疾病?；疾『笠自斐芍w病殘，嚴重者可危及患者生命。血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成肢體活動受限的人群。制動是使靜脈血流明顯減慢的主要原因，包括長時間空中旅行、手術后、產后、重病恢復期和癱瘓等。引起血液高凝的情況眾多，如惡性腫瘤、全身性感染、妊娠、手術、肥胖和口服避孕藥，血液中凝血物質或因子增多和抗凝物減少以及造成靜脈內膜損傷者，則為外傷、手術、導管插入、放射等［3］。2001年，Nicolaides等報道，心腦血管意外、髖關節(jié)置換術、多發(fā)性創(chuàng)傷、全膝置換術和髖部骨折等，并發(fā)DVT者占40%～50%；而心肌梗死、前列腺切除術、脊柱損傷和神經外科手術等，則為20%～30%［4］。

1.2 病程演變 DVT一旦形成，下肢深靜脈回流立刻受阻，如不能及時袪除血栓，血栓段遠側管腔內淤滯的血液不斷繼發(fā)形成血栓，導致血栓蔓延，血栓段的瓣膜被破壞，患肢嚴重靜脈高壓造成肢體的腫脹與疼痛、淺靜脈代償性擴張。如果血栓形成蔓延累及了毛細血管水平則引起股白腫（Phlegmasia Cerulean Dolens PCD），特征是肢體的蒼白與水腫，不及時處理將發(fā)展為靜脈性壞疽［2］，臨床上與之相關的死亡率達20%～41%［5］。血栓逐步再通過程中，病變段瓣膜都將為血栓破壞，又造成血流倒流性病變，使患肢靜脈處于郁血和高壓狀態(tài)而進入PTS階段，其臨床特征為肢體水腫、脹痛，靜脈性營養(yǎng)改變與慢性潰瘍。估計約80%以上的DVT會最終發(fā)展為PTS癥狀，同時有4%～15%發(fā)展為靜脈潰瘍［6］。

2 預防

2.1 藥物預防

2.1.1 低劑量肝素（low dose heparin，LDH） 外科手術中已證實LDH皮下注射可明顯降低DVT、PE的發(fā)生率以及總死亡率。研究顯示使用LDH可增加嚴重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。

2.1.2 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH） 外科手術患者中已證實LMWH皮下注射對降低DVT、PE的發(fā)生率及總死亡率的效果同LDH。出血風險與LDH也相同。邱貴興等［7］認為低分子肝素可以有效預防髖、膝關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生，同時用于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果，不良反應發(fā)生率低。

2.1.3 口服抗凝藥（如：華法林） 可有效預防無癥狀DVT，但是需要監(jiān)測國際標準化比值（INR），另外，出血危險及起效慢也限制了其臨床應用。

2.2 機械預防 在出血風險大于預防用藥效果的患者首選。依從性差是此類方法臨床應用中的主要問題。臨床特點是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險的患者禁用。

2.2.1 間斷氣囊壓迫（intermittent pneumatic compression，IPC）已證實可有效預防外科手術后無癥狀DVT，聯(lián)合應用LDH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性PE的風險。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術前適用間斷氣囊壓迫，而手術后則改用分級加壓彈力襪。陳東峰等［8］對156例人工關節(jié)置換手術患者，隨機分成4組，比較在手術前后不同時間使用低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預防人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，認為術后使用LMWH聯(lián)合麻醉開始時即使用IPC以預防人工關節(jié)置換術后DVT發(fā)生的效果好，安全性高。

2.2.2 分級加壓彈力襪（GECS） 在外科患者中，可有效預防無癥狀DVT和癥狀性PE，可與藥物預防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌證是嚴重大腿水腫、肺水腫、嚴重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴重的大腿變形或皮炎。使用方法：1）注意大小合適和穿著方式。2）正確測量患者的下肢周徑，選擇合適的大小非常重要。3）確定穿著時，足趾洞在足趾平齊。4）每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。5）不要向下翻折。6）每日脫下時間不超過30 min。7）確保足趾活動自如［9］。

2.3 足部電刺激（EFS） Czyrny JJ等［10］在一項前瞻性對比試驗研究中，發(fā)現(xiàn)通過足部電刺激可加快深靜脈血流流速，且較IPC組更顯著。該項研究表明EFS對深靜脈血栓形成起到更具前景的預防作用。

深靜脈血栓形成后除少數可自行消散吸收外，絕大多數將進入緩慢的后遺癥期，患肢多表現(xiàn)為腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍，不少患者處于病廢狀態(tài)［11］，所以預防重于治療。

［1］Meissner MH，Wakefield TW，Ascher E，et al.Acute venous disease：venous thrombosis and venous trauma［J］.Vasc Surg，2007，46（Suppl S）：25-53.

［2］Menon J，Hamilton G.Deep venous thrombosis[J].Surgery，2007，25（3）：323-326.

［3］ Tripodi A，Mannucci PM.Laboratory investigation of thrombophilia［J］.Clin Chem，2001，47（18）：1597-1606.

［4］Nicolaides AN，Breddin HK，F(xiàn)areed J，et al.Prevention of venous thrombolism：International Consensus Statement Guiedlines Compiled in accordance with the scientific evidence［J］.Int Angiol，2006，25（2）：2021-2039.

［5］Weaver FA，Meacham PW，Adkins RB，et al.Phlegmasia cerulean dolens：therapeutic considerations［J］.South Med J，1988，81（6）：306-312.

［6］ Kahn SR，Ginsberg JS.The post-thrombotic syndrome：current knowledge，controversies，and directions for future research［J］.Blood Rev，2002，16（9）：155-165.

［7］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：801-822.

［8］陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預防人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：823-826.

［9］王樂民.術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中華骨科雜志，2005，25（7）：418-419.

［10］Czyrny JJ，Kaplan RE，Wilding GE，et al.Electrical foot stimulation：a potential new method of deep venous thrombosis prophylaxis［J］.Vascular，2010，18（1）：20-27.

［11］Protack CD，Bakken AM，Patel N，et al.Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement［J］.J Vasc Surg，2007，45（5）：992-997.