林 紅 陳 晶 李 群 李虹彥

下肢靜脈血栓是骨科手術(shù)的常見并發(fā)癥［1］。脊柱手術(shù)較髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)出現(xiàn)下肢靜脈血栓的幾率?。?，3］，但隨著脊柱手術(shù)技術(shù)及手術(shù)材料的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，手術(shù)的難度及復(fù)雜性逐漸增加，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷及手術(shù)時間也相應(yīng)的增多，靜脈血栓形成的風(fēng)險也相應(yīng)增加。而血栓的形成不但加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會增加患者臥床時間，進(jìn)一步加重護理工作。因此，預(yù)防脊柱手術(shù)患者靜脈血栓形成顯得十分重要，方法主要包括藥物及機械措施，但每種方法都存在各自的缺點，而聯(lián)合應(yīng)用不但能提高效果還能避免并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我科2009年1月～2010年6月期間共收住腰椎間盤突出癥患者177例，其中男134例，女43例。年齡19～75歲，平均53歲。其中腰4－5間盤突出者79例，腰5～骶1間盤突出者63例，腰3～4間盤突出者9例，腰1～2間盤突出者5例，2個及2個以上節(jié)段間盤突出者21例。手術(shù)治療行單純間盤摘除者45例，間盤摘除加內(nèi)固定者132例。手術(shù)均行俯臥位，術(shù)后臥床1～6周。術(shù)后3 d所有患者均給予低分子肝素鈣抗血栓治療。將其隨機分為A組(n=89)和B組(n=88)，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

A組使用間歇氣壓療法聯(lián)合低分子肝素鈣，患者術(shù)后當(dāng)日開始使用間歇氣壓療法，2次/d，每次150 min，3～14 d 1個療程，治療中強度以患者自覺耐受為度。低分子肝素鈣按0.1 ml/10 mg的劑量每12 h肌內(nèi)注射1次，使用時間一般不超過10 d，使用過程中要監(jiān)測血小板的計數(shù)。B組單純使用低分子肝素鈣，劑量與方法同A組。每天觀察雙下肢的感覺及運動情況，分別于術(shù)后1周、2周、1個月及3個月行雙下肢靜脈彩超判斷是否有血栓形成。

3 結(jié)果

A組患者沒有血栓形成的病例，B組有5例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，此5例病例中，全部是老年人，年齡最小56歲，最大75歲，均為臥床時間超過1周，發(fā)生下肢靜脈血栓的時間:術(shù)后2周3例，術(shù)后1個月2例。

4 討論

4.1 間歇氣壓療法的原理 間歇氣壓療法(intermittent pneumatic compression，IPC)是用小腿外部加壓的方法促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，形成脈動流，增強纖溶系統(tǒng)活動來預(yù)防血栓形成的一種醫(yī)療技術(shù)。IPC的基本原理是利用機械對下肢間歇加壓，使下肢靜脈血管盡量排空，減壓時靜脈血液自動回流，進(jìn)而加快了靜脈血流速度，減少了血液瘀滯，并且能形成脈動流，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善全身血液循環(huán)狀況。間歇氣壓法產(chǎn)生的效果受很多因素影響，如加壓時的壓力大小、加壓時的間歇時間、加壓時間等。

4.2 腰椎手術(shù)易形成血栓的原因 血栓形成的三個條件:心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流減慢和血流產(chǎn)生漩渦，血液凝固性增加。腰椎手術(shù)存在以下危險因素:大部分患者采取俯臥位，術(shù)中壓迫下腔靜脈、髂靜脈和股動脈，術(shù)中植入人工骨釋放能量對血管灼傷，全麻，下肢癱瘓，術(shù)后長時間臥床等。大部分腰椎間盤突出癥患者合并神經(jīng)根壓迫癥狀，癥狀與血栓的癥狀易混淆，這一點也是臨床上出現(xiàn)血栓的一個因素。

4.3 IPC對下肢靜脈血栓形成的作用 IPC抗血栓的機理被認(rèn)為增加靜脈血流速度及增強血液纖溶系統(tǒng)的活性，但一些學(xué)者卻此產(chǎn)生爭議，Cahan等［4］認(rèn)為，IPC不能通過增加纖溶性進(jìn)而預(yù)防血栓的形成，而只能通過減少下肢淤血而起預(yù)防血栓形成。盡管存在爭議，但I(xiàn)PC在臨床的應(yīng)用結(jié)果顯示對預(yù)防血栓形成還是有效的。Lee等［5］將317例患者分為使用IPC和不使用IPC觀察血液的高凝狀態(tài)及對血栓形成的影響情況，結(jié)果顯示IPC能降低血液的高凝狀態(tài)，對預(yù)防血栓形成有很大用處。張川等［6，7］通過研究發(fā)現(xiàn)IPC是預(yù)防內(nèi)科重癥患者發(fā)生深靜脈血栓的一種安全有效的措施。

4.4 聯(lián)合與單純使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成比較 已有充分證據(jù)證實［8］，低分子肝素對外科發(fā)生下肢深靜脈血栓風(fēng)險的重癥患者有良好且相對安全的預(yù)防作用，但缺點是有出血傾向，圍手術(shù)期需慎用。IPC不會引起出血，但是單獨使用效果差，并且在沒有證據(jù)證明患者沒有血栓形成前，需慎用，因為患者如果存在下肢靜脈小血栓時，使用IPC會導(dǎo)致其他器官栓塞的可能。IPC與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效［9］，還能避免不良并發(fā)癥。B組單獨使用低分子肝素鈣的深靜脈血栓發(fā)生率為5.68%，而IPC聯(lián)合低分子肝素鈣的A組沒有深靜脈血栓形成的病例，A組較B組血栓發(fā)生率明顯降低，所以術(shù)后IPC聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防血栓是安全有效的方法。

4.5 IPC在臨床術(shù)后患者護理應(yīng)用中的注意事項 深靜脈血栓在骨科大手術(shù)患者形成的時間主要發(fā)生在術(shù)后24 h，術(shù)后危險性可持續(xù)到術(shù)后3個月內(nèi)。這就要求我們術(shù)后盡早采取措施預(yù)防血栓的形成。Westrich等［10］認(rèn)為，IPC使用時間的長短與血栓的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，而腰椎間盤突出癥術(shù)后患者早期雙下肢主動活動時能引起腰腿疼，故主動活動受限，進(jìn)而失去靜脈泵功能，血栓容易形成，這就要求我們盡早使用IPC及抗血栓藥物，隨著雙下肢功能的改善，可適量減少使用IPC的時間。我們使用IPC的時間一般是術(shù)后持續(xù)使用8 h，以后每天使用2次，每次1 h，直至術(shù)后2周。

［1］劉永西，尚立林，鮮文峰，等.術(shù)前合并下肢深靜脈血栓行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)25例分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(4):510－511.

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［5］Lee BY，ButlerG，Al－ Waili N，et al.Role of thrombelastograph haemostasis analyser in detection of hypercoagulability following surgery with and without use of intermittent pneumatic compression［J］.J Med Eng Technol，2010，34(3):166 －171.

［6］張 川，曾 薇，周 紅，等.間歇充氣加壓治療預(yù)防內(nèi)科重癥患者靜脈血栓栓塞癥［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(9):563－565.

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［8］曾 薇，張 川，鄭碧霞，等.間歇重啟加壓治療對GICU患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31(11):1576－1579.

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［10］Westrich GH，Specht LM，Sharrock NE，et a1.Venous haemodynamics after total knee arthroplasty:evaluation of active dorsal to plantar flexion and several mechanical compression devices［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(6):1057 －1066.