張立君

隨著高壓注射器在放射科的廣泛使用，碘對比劑在臨床上的使用越來越廣泛，碘對比劑的使用為臨床醫(yī)生對疾病的診斷和治療提供了較大幫助，產(chǎn)生了巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是，碘對比劑在使用過程中或使用后有時會產(chǎn)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥，因此就容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療糾紛。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院1998年6月至2008年6月碘對比劑外滲患者共37例，均為住院患者，男15例，女22例;年齡36～78歲，平均年齡69歲。

1.2 方法 碘對比劑使用前的準(zhǔn)備工作:(1)觀察患者身體狀況以及該患者意識是否清晰、是否具有民事行為能力;詢問患者本人有無藥物過敏史、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、活動性肺結(jié)核以及多發(fā)性骨髓瘤，對于以上病例禁忌使用碘對比劑;檢查病歷、了解患者的肝腎功能情況，肝腎功能不全者禁用碘對比劑。(2)根據(jù)臨床實(shí)踐和我國的現(xiàn)行衛(wèi)生行政法規(guī)的規(guī)定［1］，每位患者均常規(guī)進(jìn)行“碘過敏試驗”，并且準(zhǔn)備好搶救藥品?！暗膺^敏試驗”方法:抽取碘對比劑5 ml，經(jīng)手背淺靜脈注射后，觀察20 min，觀察項目:有無發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮膚蕁麻疹、惡心、嘔吐、心悸、氣促等，其中1項反應(yīng)陽性，視為對該對比劑過敏試驗反應(yīng)陽性，禁止對該患者使用碘對比劑檢查，試驗陰性者方使用碘對比劑。使用的碘對比劑類型:離子型造影劑15例，76%泛影葡胺;非離子型造影劑 22例，歐乃派克(350 mg/ml);造影劑用量:76%泛影葡胺60 ml;非離子型造影劑，歐乃派克(350 mg/ml)100 ml。(3)告知患者本次檢查需使用碘對比劑，以及使用碘對比劑的目的和使用方法，明確告訴患者以及直系親屬使用該對比劑可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。本組37例均經(jīng)患者知情同意、患者直系親屬同意并簽字、談話操作護(hù)士簽字。碘對比劑給藥途徑:肘靜脈注射。碘對比劑外滲的臨床表現(xiàn):本組癥狀輕微者34例，癥狀重者3例。癥狀輕微者表現(xiàn)皮下積液，皮下軟組織腫脹、麻木，患肢疼痛。3例癥狀較重，除有患肢皮下大量積液、腫脹、酸疼外還合并皮膚水泡形成，但未形成皮膚壞死、潰瘍。碘對比劑外滲處理方法:(1)及時提供人性化服務(wù):盡早、親身到病房慰問患者，安撫患者的不滿情緒，解除患者的心理壓力。(2)醫(yī)療服務(wù):癥狀輕微者抬高患肢，24 h前局部冷敷，3次/d，每次15～60 min，連續(xù)1～3 d;碘對比劑外滲24 h后局部需熱敷，3次/d，每次15～60 min，連續(xù)1～3 d;癥狀重者在上述處理的基礎(chǔ)上給予地塞米松10 mg肌內(nèi)注射或靜脈入壺滴注［2］，2次/d，連用3 d;也可局部注射透明質(zhì)酸酶(15～250 U)。

1.3 恢復(fù)正常判斷標(biāo)準(zhǔn) 與正常側(cè)對照:患肢外形無腫大、疼痛，膚色以及皮溫正常，無潰瘍，無壓痛，患肢活動以及各項功能正常。

2 結(jié)果

37例患者中，17例患肢在1 d內(nèi)恢復(fù)正常，14例在2 d內(nèi)恢復(fù)正常，6例在第3天恢復(fù)正常?；颊弑硎纠斫狻o不滿情緒34例;患者表示不滿情緒、并投訴到醫(yī)院醫(yī)政科3例;表示追究責(zé)任、經(jīng)濟(jì)賠償0例。

3 討論

隨著高壓注射器在放射科的廣泛使用，碘對比劑外滲是相對常見的一種意外事件，它是指在使用碘對比劑的過程中出現(xiàn)的對比劑自血管漏出到周圍軟組織內(nèi)，局部組織滲透壓增高，產(chǎn)生皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等改變。對比劑的不良反應(yīng)發(fā)生與藥物結(jié)構(gòu)、高滲性和陽離子有關(guān)［3］。一種情況表現(xiàn)為特異質(zhì)反應(yīng)，另一種情況出現(xiàn)過敏反應(yīng)，后者與對比劑的理化特性(包括滲透壓、水溶性、電荷、黏稠度、化學(xué)毒性等)有關(guān)。而化學(xué)毒性的大小主要與應(yīng)用對比劑的量有關(guān)。而且含碘對比劑可有不同程度的神經(jīng)毒性［3］。

3.1 碘對比劑外滲原因 對比劑外滲事件發(fā)生的原因很多，(1)患者身體肥胖，護(hù)士在找血管時反復(fù)穿刺，造成血管存在點(diǎn)狀損傷而發(fā)生對比劑外滲，或者是針頭固定后移位、位于血管外，造成對比劑外滲;(2)高壓注射器的應(yīng)用，流率過高時可造成對比劑外滲;(3)容易發(fā)生在腫瘤患者上，腫瘤患者由于長期接受化療，血管穿刺點(diǎn)多、血管變硬變脆，動脈功能不全，淋巴和(或)靜脈引流受損等［4］，因此，此類患者容易發(fā)生碘對比劑外滲事件。對比劑外滲還與患者緊張不安的心理有一定關(guān)系。

3.2 碘對比劑外滲事件潛在醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛的風(fēng)險 我院發(fā)生在腫瘤患者的碘對比劑外滲事件比較常見，我院全部患者的1/2為腫瘤患者，腫瘤患者由于長期接受化療，血管穿刺點(diǎn)多、血管長期受化療藥物刺激變硬變脆，因此容易產(chǎn)生對比劑外滲。對比劑外滲發(fā)生后，由于患肢感覺痛苦和功能受限，再加上基礎(chǔ)病的折磨，患者常容易產(chǎn)生情緒過激反應(yīng)，甚至投訴到醫(yī)政處，要求給一個說法或要求賠償精神、經(jīng)濟(jì)方面的損失。本組37例中3例患者情緒過激、投訴并要求賠償。因此，碘對比劑外滲事件處理得不得當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾和醫(yī)療糾紛，影響科室甚至醫(yī)院的正常秩序和工作，從而給醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益造成負(fù)面的影響。

3.3 碘對比劑外滲事件的預(yù)防 固定靜脈留置針(套管針)前要仔細(xì)觀察穿刺血管的回血情況，確定穿刺血管回血情況良好后還應(yīng)認(rèn)真固定套管針，對于防止對比劑外滲幫助很大;對于血管情況不好的化療患者可借鎖骨下動脈穿刺留置導(dǎo)管進(jìn)行對比劑增強(qiáng)掃描;視所要增強(qiáng)檢查的部位不同、在不影響診斷質(zhì)量的前提下，盡量減小對比劑的流量，對于血管情況不好者，對比劑的流量可采用2.5～3.0 ml/s;增強(qiáng)掃描過程中認(rèn)真觀察高壓注射器壓力變化、以便及時停止注藥避免外滲事件產(chǎn)生;對于血管情況極為不好的患者，可在知情同意并且采取了放射防護(hù)措施后，將患者家屬留在患者身旁觀察有無外滲以便及時停止注藥、減小對比劑外滲造成的損害;重視碘對比劑注射前的談話，對患者做好解釋和心理安慰也很重要。在注射對比劑前，醫(yī)生、護(hù)士要耐心地向患者以及患者的直系家屬說明注射對比劑的必要性，以及可能出現(xiàn)對比劑外滲以及不良反應(yīng)等事件發(fā)生，告知患者出現(xiàn)碘對比劑事件時的醫(yī)療安全保障措施等，然后直系親屬簽字。經(jīng)過談話，患者以及家屬會對碘對比劑事件的發(fā)生有一個心理準(zhǔn)備、心理預(yù)期，對于預(yù)防產(chǎn)生情緒過激以及順利處理對比劑事件打下良好的基礎(chǔ)。

3.4 碘對比劑外滲事件的處理 生發(fā)生了碘對比劑外滲事件，特別是情緒反應(yīng)過激的患者，要第一時間應(yīng)對，迅速建立治療關(guān)系，治療關(guān)系應(yīng)該是使人增強(qiáng)能力的，能夠與對方設(shè)身處地進(jìn)行相互理解的關(guān)系［5］。慰問、安撫患者，減輕患者的思想壓力和不滿情緒，對患者進(jìn)行查體，了解對比劑外滲的程度，積極采取醫(yī)療補(bǔ)救措施。癥狀輕微者抬高患肢，24 h前局部冷敷;碘對比劑外滲24 h后、局部熱敷;癥狀重者在上述處理的基礎(chǔ)上給予地塞米松10 mg肌內(nèi)注射或入壺靜脈滴注;也可局部注射透明質(zhì)酸酶(15～250 U)。如果發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍、軟組織壞死、隔室綜合征形成，注射區(qū)域局部疼痛持續(xù)并逐漸加重，患側(cè)肢體遠(yuǎn)端感覺改變和異常等，應(yīng)該立即尋求外科支持，本組37例中無此癥狀患者出現(xiàn)。本組病例患肢均在1～3 d內(nèi)恢復(fù)正常，無醫(yī)患糾紛形成。

1 彭麗蓉，胡文極.碘過敏試驗陰性的碘對比劑副反應(yīng)三例探討.臨床放射學(xué)雜志，2008，27:1284.

2 徐淑云，從錚，包定元，等主編.臨床藥理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.423.

3 王云華，張樂君，孫建林，等.國產(chǎn)非離子型對比劑碘佛醇安全性的臨床研究.臨床放射學(xué)雜志，2008，27:966-967.

4 梁長虹，陳楠，陳衛(wèi)霞，等主編.對比劑使用指南.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.13-14.

5 郝偉，于欣，王傳躍，等主編.精神病學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.232-233.