張 音 李 威

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院·215009）

腦卒中偏癱屬祖國醫(yī)學“中風”、“中經(jīng)絡(luò)”之范疇。祖國醫(yī)學認為“中經(jīng)絡(luò)”之發(fā)生，主要因素在于患者平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，虛風內(nèi)動，挾痰阻絡(luò)，表現(xiàn)為口喎和半身不遂?，F(xiàn)代醫(yī)學中腦卒中又稱腦血管意外（cerebrovascular accident，CVA），是腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。近年來，由于臨床對腦血管疾病診斷、搶救和治療技術(shù)的提高，使急性期病死率大幅度下降，而致殘率卻明顯增加，約為86.5%[1]。當代的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)針灸為治療該病的有效技術(shù)手段，康復醫(yī)學對該病的評定和治療也具有一定優(yōu)勢，兩者的結(jié)合具有互補性，可進一步提高療效?，F(xiàn)就有關(guān)研究綜述如下。

1 傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復訓練結(jié)合現(xiàn)狀

1.1 治療方法

歷代醫(yī)家對針灸治療偏癱各有論述，經(jīng)過幾千年的實踐積累，針灸對中風后遺癥的治療作用已被普遍認同。體針一般選用手足陽明經(jīng)穴為主，認為“治痿獨取陽明”，并輔以太陽、少陽經(jīng)穴，同時結(jié)合康復訓練[2]。范江[3]通過臨床觀察認為, 針刺配合康復訓練在下肢運動功能、平衡功能及ADL(日常生活活動 )能力恢復上均優(yōu)于治療組。鐘長明等[4]利用針刺與肌張力平衡促通法,在軟癱期針刺癱側(cè)上肢陰經(jīng)穴、下肢陽經(jīng)穴，肌張力恢復后轉(zhuǎn)刺癱側(cè)上肢陽經(jīng)穴及下肢陰經(jīng)穴，從而在早期促使主動肌群的α運動神經(jīng)元和?運動神經(jīng)元興奮性增強,肌張力增高,后期興奮拮抗肌,抑制主動肌過高的肌張力,使肌張力平衡恢復，避免肌痙攣產(chǎn)生而建立正常運動模式。郭元琦[5]采用分期整體針灸療法進行腦卒中偏癱康復，軟癱期重用背俞穴，康復訓練以采用床上抗痙體位；痙攣期陰陽經(jīng)相配，重用拮抗肌上的腧穴，康復采用抗痙攣手法和誘發(fā)分離運動的訓練，較好地減少和防止廢用、誤用和過用綜合征的產(chǎn)生。

中醫(yī)認為中風偏癱的主要病因為清竅瘀阻，故常使用頭皮針，醒腦開竅、活血通絡(luò)。周建偉等[6]取頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線，以補虛瀉實的原則施以徐疾補瀉或快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)結(jié)合運動療法治療85例,總有效率為82.35%,明顯好于中西藥對照組。趙大貴等[7]發(fā)現(xiàn)采用頭針(針刺運動區(qū)、平衡區(qū)和足感區(qū))配合促通技術(shù)進行康復治療,比單純進行促通技術(shù)治療,在肢體運動功能、日常生活能力(ADL)方面有明顯改善，提示此法可促進神經(jīng)肌肉的反應(yīng)性，改善肌力，增強運動功能過程中肢體的協(xié)同性，尤其可促進側(cè)支循環(huán)式的突觸聯(lián)系的建立，促使對側(cè)大腦半球的運動功能的代償重組和支配，均能起到良性的治療和促進作用。唐強等[8]用頭穴分區(qū)叢刺長留針法配合促通技術(shù)治療本病,取頂區(qū)、頂前區(qū),并采用以Bobath方法為主的綜合康復療法,取得滿意療效。

在頭體針并用中,體針仍多采用陽明經(jīng)為主,少陽、太陽為輔的腧穴,頭針多數(shù)以頭穴配以運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)等。研究認為，頭針和體針同時應(yīng)用，有相互疊加的功效，兩者取長補短，從病灶區(qū)及肢體區(qū)的刺激信息，共同作用于病變部位的腦血管，促進了其血流量的增加，改善了腦組織的供血和新陳代謝， 從而促進癱瘓肢體的功能恢復[9]。王倩等[10]采用頭體針并用配合康復(治療組)與針刺配合無指導按摩(對照組)兩種治療方法對卒中后遺癥進行臨床觀察,結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。張麗蕊等[11]在臨床觀察中體會到,頭體針配合康復鍛煉不僅可以解除或緩解患者肌肉疼痛,防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮,而且可以激活感覺功能,調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各神經(jīng)元的興奮性,改善顱內(nèi)血液循環(huán)及周圍循環(huán),恢復大腦皮層的功能。鄭京潤等[12]在頭體針并用基礎(chǔ)上配以電刺激,認為這樣不僅使肌肉的收縮能力增強,而且縮短了增強肌力所需的時間,從而對抗患者因臥床而產(chǎn)生的肌肉廢用性萎縮。

此外，在一些特殊針灸康復療法中，鄭華等[13]采用石氏醒腦開竅法,取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、風池、完骨、天柱,施用電刺激配合推拿及功能鍛煉,療效滿意。陶加平等[14]對26例病人于腦卒中早期,生命指征穩(wěn)定的情況下施以頭部矩陣針灸為主的康復治療,選穴四神聰、風池、頰車，不僅能改善患者的功能，防止和和減輕誤用、廢用綜合征、肩手綜合征等，而且針灸的針刺感傳作用還可“促通”中樞神經(jīng)，從而改善腦循環(huán)、保護腦細胞。戚少華[15]采用傳統(tǒng)穴位結(jié)合神經(jīng)干刺激,認為此法在改善偏癱病人的功能障礙及提高部分日常活動能力方面具有臨床優(yōu)勢。張利泰等[16]據(jù)Brunnstrom偏癱恢復的6個階段進行分期巨刺、拮抗肌取穴以及易化技術(shù),治療114例患者,療效顯著。

1.2 治療時機

針灸和康復均主張早期治療。大量的臨床研究表明，當中風病人的生命體征穩(wěn)定后盡早采用針灸或現(xiàn)代康復治療[17]，可以有效的改善運動功能及神經(jīng)功能缺損的癥狀，提高日常生活活動能力。許軍峰等[18]采用醒腦開竅法治療腦中風390例，結(jié)果顯示，與恢復期和后遺癥期相比，急性期的臨床治愈率、有效率最高。王曉燕等[19]經(jīng)過對1620例腦中風病患者的臨床觀察認為:腦意外的最佳恢復期在3個月以內(nèi),病程1年以上則治療效果和患肢功能恢復速度都會降低。金明月等[20]對309例腦中風病患者的臨床觀察認為,對本病在發(fā)病后不論患者是否度過昏迷期,只要生命體征穩(wěn)定,就可抓緊時間早期進行針刺及康復運動為一體的治療,以恢復受損神經(jīng)元的活性和功能，并調(diào)動機體內(nèi)部的潛能，促進神經(jīng)功能的重組或肢體運動功能再現(xiàn)，改善癱瘓肢體的功能，以達到最大程度上的功能恢復。

2 傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復訓練結(jié)合的機制

2.1 針灸對康復訓練的作用

針灸具有類似或優(yōu)于易化作用的促進作用。針刺刺激主動肌,其本質(zhì)是一種外周感覺的輸入,它可促使運動神經(jīng)元興奮,反射性地誘發(fā)肌張力產(chǎn)生與增強,同時又可興奮α運動神經(jīng)元,促進分離運動的產(chǎn)生[21]。中風偏癱的軟癱期(脊休克期 ),雖然可采用異化技術(shù)的促進方法，如快速擦刷、快速牽伸肌肉、擠壓肌腹、短暫冰敷、皮膚刺痛等[22],但這些治療方法費時費力,其刺激量相對較小,療效持續(xù)的時間相對較短。此時用針灸醒腦開竅法，針刺水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、三陰交、委中,給予大幅度提插捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生強針感，臨床顯示該方法有較好療效[23]。馮斌等[24]認為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反饋性促進技術(shù)中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似,刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應(yīng),既可直接興奮下肢屈肌,又可預防與減輕伸肌的痙攣，此法以運動力學為基礎(chǔ)，通過早期神經(jīng)反射弧的建立以促進癱瘓的肌力迅速恢復。

針刺可提高患者接受康復治療的意識。郭澤新等[25]在治療中體會到,選用頭針療法后病人的注意力集中,積極主動配合醫(yī)師鍛煉的意識明顯增強,醫(yī)師可獲得理想的訓練效果。研究證明,針灸可刺激改善周圍循環(huán)狀態(tài),激活感覺功能[26],改善顱內(nèi)血液循環(huán)[27],而且還可以改善人體大腦皮層電活動[28],從而有效地減少康復訓練中的不利因素，有利于患者身心的全面康復。

針刺可緩解痙攣狀態(tài)。當脊休克恢復后肌張力逐漸增高以至出現(xiàn)痙攣,解除痙攣狀態(tài)、抑制聯(lián)合反應(yīng)和共同運動、促進分離運動、速度運動、精細運動成為治療中風偏癱的主要任務(wù)[29]。嚴偉等[30]運用針灸配合康復訓練緩解中風偏癱痙攣,針刺以患肢痙攣肌附近穴位為主,降低了牽張反射，使肌張力降低，結(jié)合康復訓練中的抗痙攣、神經(jīng)促通技術(shù)，可緩解偏癱痙攣、提高患肢運動功能及身體綜合運動能力。周光輝等[31]在BrunnstromⅢ期后,癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣時,選取拮抗肌一側(cè)的穴位, 可加強中樞的雙向調(diào)控作用，達到抑制興奮過高的脊神經(jīng)的目的。

2.2 現(xiàn)代康復對傳統(tǒng)針灸的意義

傳統(tǒng)針灸療法雖然促進了偏癱患者肢體運動能力的恢復,但若缺少針對性的練習和正確指導,就很容易產(chǎn)生代償運動和不正確的運動模式,而這種代償運動和異常運動模式很難糾正[32]；所以患者只有通過系統(tǒng)康復訓練,分階段、有目的性、針對性地進行反復動作強化訓練,從而導致大腦運動皮質(zhì)區(qū)動作定型的完成[33]。

在康復學理論沒有普及之前,人們?nèi)鄙龠\動模式的概念 ,隨著康復評定標準的不斷完善,使越來越多的中醫(yī)師認識到“獨取陽明”實際上僅適用于中風后癱瘓早期(BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在 BrunnstromⅢ～Ⅳ期 ,主動肌肌張力恢復并增強后,表現(xiàn)出上肢的屈肌和下肢伸肌的協(xié)同運動,某些關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)獨立運動,此時上肢的屈肌過屈是由于伸肌未能過伸,下肢的伸肌過伸是由于屈肌不能過屈所致,故此期的針灸治療應(yīng)以抑制痙攣為主,采用陰陽經(jīng)穴相配,減少對原屈(伸)肌的針刺,而改在相對應(yīng)的原拮抗肌的針刺治療,協(xié)調(diào)及平衡主動肌與拮抗肌之間的張力,促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運動模式[34]。

3 展望

針灸醫(yī)學與康復醫(yī)學在適應(yīng)證上有相同的疾病譜，治療的切入時機也相同，在治療方法和學科理論上也有極強的互補性。針灸結(jié)合康復在治療中風后偏癱方面已經(jīng)顯示出良好的療效,但還需在以下三個方面深入探討:⑴進一步研究不同的針刺方法、針刺穴位對于拮抗亢進肌群和促進弛緩肌群運動方面的效果,探討更好的緩解腦卒中后痙攣癱瘓的思路與方法；⑵腦卒中后偏癱肢體的恢復過程，是肌張力和運動模式不斷變化的質(zhì)變過程，腦卒中病人在肢體功能恢復的過程中，不同時期、不同階段運動功能障礙不同，因此規(guī)范、細致地制定按照Brunnstrom各期分級取穴結(jié)合康復的治療方案,可能使治療效果得到更優(yōu)化；⑶充分與現(xiàn)代電生理學等學科相結(jié)合,探索針刺治療對肌電圖、神經(jīng)介質(zhì)等客觀指標的影響,逐步揭示針灸抗痙攣的機理。

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