王 雷 陳曉雯

（安徽中醫(yī)學(xué)院·合肥 230038）

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，通常為對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性病變，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。常以肢端感覺(jué)麻木、針刺感、灼熱及感覺(jué)遲鈍為主要臨床癥狀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)自古以來(lái)對(duì)該病有了一定的認(rèn)識(shí)，歸屬于中醫(yī)“筋痹”、“血痹”、“脈痹”、“痿證”等范疇。中醫(yī)根據(jù)病變的部位、癥狀，進(jìn)行四診合參，辯證施治，在診治DPN方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)該病的病因、病機(jī)、癥狀特點(diǎn)、治療方法等方面有了較大的發(fā)展。本文對(duì)DPN的中醫(yī)研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變無(wú)專(zhuān)門(mén)的病名介紹，歷代醫(yī)家大多把此類(lèi)病證歸結(jié)為“痹證”、“脈痹”、“萎證”、“血痹”等范疇。當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)家學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)做了較為深入的研究。張發(fā)榮[1]認(rèn)為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變當(dāng)以陰虛為本,痰瘀交阻為標(biāo)。消渴病日久損及肝腎,導(dǎo)致肝腎氣陰虧損,久病入絡(luò),絡(luò)脈閉阻,不通則肌膚失榮,而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、局部發(fā)涼等癥狀,最終導(dǎo)致四肢萎廢不用。周亞濱[2]認(rèn)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為本病病機(jī)核心。糖尿病氣陰兩虛，日久陰虛更甚，陰損及陽(yáng)，而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，陰虛、陽(yáng)虛、氣虛均加速了痰濁瘀血的產(chǎn)生，它可與氣陰兩虛這一病機(jī)互為因果而使病情呈惡性循環(huán)式加重。最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)。彭萬(wàn)年[3]認(rèn)為人體各種功能活動(dòng)均是陽(yáng)氣功能體現(xiàn)，陽(yáng)氣實(shí)為機(jī)體安身立命之根本。消渴日久，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣溫煦、氣化、推動(dòng)功能減退，至血脈不利，水液不化，氣機(jī)不暢，終使痰濁、瘀血、水飲、濕毒等病邪叢生。陳瑞萍等[4]認(rèn)為肝失疏泄、肝氣郁結(jié)是本病發(fā)生發(fā)展的重要病因病機(jī)，肝氣橫逆，脾虛痰盛，肝郁氣滯可導(dǎo)致血瘀、痰瘀互結(jié)、絡(luò)脈瘀阻、血行不暢、筋脈失養(yǎng)，終致引動(dòng)肝風(fēng)、入血入絡(luò)、出現(xiàn)肢體麻木拘攣疼痛等表現(xiàn)。劉雪琴[5]認(rèn)為脾虛乃糖尿病發(fā)病之本，若脾氣不運(yùn)則輸化失常,脾虛失健，津液氣血不能運(yùn)布,可致絡(luò)脈失養(yǎng),進(jìn)而導(dǎo)致四肢痿痹?？傊珼PN是糖尿病主要的并發(fā)癥之一，本病在消渴病基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的一組病證。DPN的主要病機(jī)可以概括為：氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、陽(yáng)虛血滯。氣血陰陽(yáng)虧虛是本病的病理基礎(chǔ)。瘀血作為本病的重要病理產(chǎn)物，影響了本病的發(fā)生發(fā)展，是其病機(jī)的關(guān)鍵。

2 證候分布

DPN由于個(gè)體的癥狀和體征不盡相同，可分為成多種證候。范冠杰等[6]對(duì)119例糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者根據(jù)臨床表現(xiàn)分類(lèi)，結(jié)果顯示：氣陰兩虛型90例（75.63%）、腎陽(yáng)虧虛型20例（16.81%）、肝腎陰虛型9例（7.56）。氣陰兩虛型出現(xiàn)頻率最高，腎陽(yáng)虧虛型和肝腎陰虛型較少。

渠昕等[7]通過(guò)收集254例糖尿病患者的臨床資料，依據(jù)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)分為有DPN組和無(wú)DPN組，再將DPN組患者按照2007版《糖尿病中醫(yī)防治指南》糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變辨證分型標(biāo)準(zhǔn)辨證分為4種證型：痰瘀內(nèi)阻證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證，其中DPN患者結(jié)果顯示：陰虛血瘀證65（45.14%）、氣虛血瘀證24（16.67%）、肝腎虧虛證24（16.67%）、痰瘀內(nèi)阻證26（18.06%）。

孫連慶等[8]對(duì)172例DPN患者，按氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濕進(jìn)行中醫(yī)證候歸類(lèi)，結(jié)果顯示：患者中氣虛證候74例(43.0%)、陰虛證候141例(82.0%)、陽(yáng)虛證候48例(27.9%)、血瘀證候134例(77.9%)、痰濕證候39例(22.7%)。各證候出現(xiàn)頻率由大到小依次為:陰虛證＞血瘀證＞氣虛證＞陽(yáng)虛證＞痰濕證,其中陰虛、血瘀＞50%。各證候單獨(dú)存在者少見(jiàn),多為幾種證候并存。單純虛證較少,僅為27例(15.7%);虛實(shí)夾雜者為145例(84.3%),位于前3位的證型是氣陰兩虛血瘀、陰陽(yáng)兩虛血瘀和陰虛血瘀。

3 辨證論治

當(dāng)代醫(yī)家通常根據(jù)臟腑辯證和氣血陰陽(yáng)辨證思想，對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)行分型論治。

高彥彬[9]以瘀血阻絡(luò)為本病主要病理基礎(chǔ)，治療上分為三型：①氣陰兩傷，瘀血阻絡(luò)型，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥用生脈散加人參白虎湯加減；②肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)型，治以滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。方用六味地黃丸加減；③陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，痰瘀阻絡(luò)型，治以溫腎健脾，祛痰通絡(luò)。方藥用濟(jì)生腎氣丸加減。吳深濤[10]認(rèn)為本病不僅與消渴日久、陰虛燥熱、傷陰耗氣致氣陰虧虛有關(guān),還與陽(yáng)虛寒凝、濁毒阻絡(luò)相關(guān)，并將本病分為5型治療：①血虛寒凝型，治以溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。方用當(dāng)歸四逆湯合芪桂五物湯化裁；②熱毒內(nèi)蘊(yùn)型，治以清熱解毒,活血止痛。方用四妙勇安湯合五味消毒飲加減；③寒滯經(jīng)脈型，治以雙解表里寒邪。方用烏頭桂枝湯化裁；④燥濕相兼型，治以清熱燥濕,益氣養(yǎng)陰。方用清燥湯化裁；⑤濁毒瘀滯型，治以化濁解毒,活血通絡(luò)。方用化濁解毒活血通絡(luò)法。張發(fā)榮[11]教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變以陰虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)。根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)本病分為4型：①氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)，方選六味地黃湯合生脈散加減；②脾虛濕滯型，治以健脾益氣，化濕通絡(luò)，方選葛根芬連湯合平胃散加減；③肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減；④痰瘀交阻型，治以活血化瘀、豁痰通絡(luò)，方選二陳湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。呂仁和[12]教授根據(jù)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn),提出了“以正虛定證型、以邪實(shí)定證侯”的辨證思路。證型和證候是通過(guò)正虛和邪實(shí)的兩個(gè)側(cè)面來(lái)描述病情的,一般來(lái)說(shuō),證型是相對(duì)穩(wěn)定的,不易變動(dòng)的。證型分為4種：①氣陰兩虛:治以補(bǔ)益氣陰。②肝腎陰虛:治宜補(bǔ)益肝腎。③脾腎陽(yáng)虛:治宜溫補(bǔ)脾腎。④精虧髓乏:治宜填精補(bǔ)髓。證候分為8種：①肺胃燥熱:治宜滋陰濕熱、生津潤(rùn)燥。②肝郁氣滯:治宜疏肝理氣。③脾胃濕熱:治宜清化濕熱。④胃腸結(jié)滯:治宜清熱潤(rùn)腸。⑤瘀血內(nèi)阻:治宜活血化瘀。⑥痰濕阻滯:治宜化痰除濕。⑦濕熱下注:治宜清利下焦?jié)駸?。⑧肝膽濕?治宜清利肝膽清熱。上述證型與證候在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)?、中、晚期均可出現(xiàn),且證候與證型可以參互并見(jiàn),如氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò);氣陰兩虛、肝郁氣滯等。朱曉丹[13]對(duì)于DPN的中醫(yī)分型大致如下:①氣陰兩虛治以益氣健脾，養(yǎng)陰通絡(luò)，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血法。②脾腎虧虛治以溫補(bǔ)脾腎，助陽(yáng)通痹。③氣滯血瘀治以行氣、活血、通絡(luò)。④痰瘀阻絡(luò)治以豁痰化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。⑤陽(yáng)虛寒凝治以溫陽(yáng)祛寒、活血通絡(luò)之法。

4 專(zhuān)方治療

楊樺[14]等用血府逐瘀湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變30例，療程4周，治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高，總有效率90.0%。程秀蘭[15]等用二陳湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療DPN30例，治療組顯效17例，有效10例，無(wú)效3例，總有效率90.0%。趙瑜[16]等使用桂附地黃丸(北京同仁堂)聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變30例，總有效率83.3%。張宏宇[17]用四藤一仙湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變74例，總療效91.9%。陸俊鋒[18]通絡(luò)活血湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變60例，療程15日，總有效率76.6%。盛慶祥[19]運(yùn)用加味黃芪桂枝五物湯治療DPN38例，治療組在改善腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);治療組總有效率為86.84%，對(duì)照組總有效率為62.86%。

5 中藥針劑治療

劉國(guó)安[20]運(yùn)用參麥注射液治療2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者。發(fā)現(xiàn)該注射液能刺激胰島素分泌、降低血糖水平、促進(jìn)糖類(lèi)酵解、促進(jìn)肝糖元合成。韓亞玲等[21]運(yùn)用川芎嗪注射液治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變40例，顯效25例，有效12例，無(wú)效3例，總有效率92.5%。梁福君[22]運(yùn)用燈盞花素注射液治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變31例取得良好的效果。辛莉等[24]用血塞通注射液治療DPN病人31例，總有效率為80.6%。魏玉菊等[25]使用丹紅注射液治療2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變40例，總有效率達(dá)95.24%，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)明顯改善。

6 中醫(yī)外治

張敏等[26]將糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者80例，按照就診先后順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予甲鈷銨500μg，肌內(nèi)注射，1次/d；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥足浴方劑(海風(fēng)藤30g，清風(fēng)藤30g，絡(luò)石藤30g，雞血藤30g，威靈仙30g，羌活10g，獨(dú)活10g，紅花10g，黃芪30g，麥冬30g)，每次30min，2次/d，兩組均治療20d。治療結(jié)果顯示加用中藥足浴的治療組對(duì)改善DPN癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。武淑梅等[27]將76例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加用中藥方劑（當(dāng)歸15g，黃芪15g，紅花12g，川芎9g，桂枝6g，雞血藤15g，艾葉30g，伸筋草15g）浴足治療。兩組治療3周后，進(jìn)行療效比較，治療組總有效率85%，對(duì)照組總效率58.3%,有顯著差異。楊琪[28]將78例DPN患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,治療組48例,采有中藥（黃芪30g、當(dāng)歸30g、白芍15g、紅花20g、牛膝30g、雞血藤30g、桂枝30g、木瓜20g、靈仙20g、獨(dú)活15g、伸筋草30g、桑寄生20g）熏蒸治療;對(duì)照組30例,以肌注三B針治療。兩組均以10d為一療程。治療組痊愈28例,顯效11例,好轉(zhuǎn)5例,無(wú)效4例，總有效率91.3%。強(qiáng)寶全[29]將80例患者隨機(jī)分為針刺治療組和對(duì)照組,每組各40例,在基礎(chǔ)治療的同時(shí),對(duì)照組彌可保肌注治療，治療組取肝俞、脾俞、膈俞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖、太溪針刺治療。4周后觀察治療前后癥狀和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化。治療組總有效率92.5%，對(duì)照組總有效率75%。針刺治療在恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)，改善微循環(huán)方面效果顯著。周秀麗[30]將53例糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者隨機(jī)分為觀察組27例和對(duì)照組26例,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予針灸刺激;治療組給予足三里、三陰交穴位注射維生素B1和維生素B12。觀察2組神經(jīng)癥狀改善情況。結(jié)果治療組總有效率96.3%高于對(duì)照組的84.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見(jiàn),中醫(yī)外治在治療DPN具有療效肯定、方法多樣,而且安全、方便、無(wú)毒副作用的特點(diǎn)。

此外，臨床研究報(bào)道還有足穴推拿﹑艾灸療法﹑穴位敷貼、氣功療法、磁療、沙療等治療方法也顯示有一定的療效，但仍需臨床進(jìn)一步觀察。

7 體會(huì)和展望

綜上所述，近年來(lái)眾多醫(yī)家、學(xué)者在DPN中醫(yī)辨證分型及中醫(yī)辨證論治方面取得了一定的成果，在病機(jī)認(rèn)識(shí)中趨于達(dá)成一致，即氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、陽(yáng)虛血滯是其形成的根本原因。DPN在治療上方藥運(yùn)用越來(lái)越豐富，基本以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛濕通絡(luò)、溫陽(yáng)活絡(luò)藥物為主，在中成藥制劑、針刺艾灸、外治熏洗等方面取得了較大的發(fā)展。但目前研究中也存在了一定的問(wèn)題：臨床研究缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)；觀察所需的樣本量較少；療效標(biāo)準(zhǔn)制定不統(tǒng)一；缺乏相關(guān)的病理及實(shí)驗(yàn)室檢查等。因此，我們?cè)贒PN研究過(guò)程中，有必要建立統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，收集大量的臨床樣本數(shù)據(jù)，完善相關(guān)的病理及實(shí)驗(yàn)室檢查，使之規(guī)范化和系統(tǒng)化研究該病。

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