曾德建，尤黎明，羅志民

腦卒中是發(fā)病率、病死率、致殘率高的疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性腦卒中后病人生存率不斷升高，越來(lái)越多的腦卒中康復(fù)期病人回歸家庭和社區(qū)，其回歸后的日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與能力成為腦卒中治療、康復(fù)效果的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)。在第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國(guó)一致簽署協(xié)議認(rèn)可的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（ICF）提出，從結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)、參與3個(gè)層次評(píng)價(jià)殘疾者的功能狀況，然而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中病人“參與”層面的研究少見(jiàn)?，F(xiàn)將出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）及社會(huì)參與的研究進(jìn)展綜述如下。

1 出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)研究現(xiàn)狀

1．1 出院后腦卒中病人的日常生活活動(dòng)水平 日常生活活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，可分為基本日常生活活動(dòng)和工具性日常生活活動(dòng)［1］。張華等［2］對(duì)上海市4社區(qū)62例腦卒中病人的日常生活能力調(diào)查結(jié)果顯示，處于輕度功能障礙水平。林秋蘭等［3］對(duì)60例已出院的腦卒中偏癱病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，在出院3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組有1 0例（3 3．3%）、對(duì)照組有2 1例（70．0%）病人有中、重度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動(dòng)，需人照料。綜合以前的相似研究，出院后未接受完整康復(fù)治療的腦卒中病人日常生活活動(dòng)“需要很多幫助，屬重度依賴”，部分病人1個(gè)月或3個(gè)月、6個(gè)月后，日常生活能力能自行提高，但平均得分仍屬中度功能障礙；經(jīng)過(guò)完整康復(fù)治療后，日常生活能力有所提高，大部分病人“生活能基本自理，輕度依賴”，提示病人ADL能力缺陷程度由中、重度功能缺陷轉(zhuǎn)為輕度功能缺陷水平。

1．2 出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)的測(cè)量工具 目前應(yīng)用較多的評(píng)定日常生活活動(dòng)的量表主要有Barthel指數(shù)（BI）和功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）。①Barthel指數(shù)包括10項(xiàng)自理能力的內(nèi)容：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯。BI－20版本和改良BI－100版本的信度和效度已經(jīng)過(guò)廣泛的證實(shí)，是臨床上應(yīng)用最廣泛、研究最多的一種日常生活能力評(píng)定方法［4］。Barthel指數(shù)主要對(duì)日常個(gè)體自理能力進(jìn)行觀測(cè)［5］，因而不適合全面評(píng)估出院腦卒中病人的日常生活活動(dòng)。②FIM由兩大部分（運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知）組成，包括了6大項(xiàng)（自理能力、括約肌控制、活動(dòng)和轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、交流、社會(huì)認(rèn)知）。FIM最基本的原則是評(píng)定傷病者的功能獨(dú)立性程度，不是全面評(píng)定殘疾，更不是進(jìn)一步評(píng)定殘障［6］。

1．3 出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)的影響因素

1．3．1 運(yùn)動(dòng)功能障礙 腦卒中病人出院前的功能評(píng)定可以預(yù)測(cè)病人出院后在社區(qū)中的日常生活活動(dòng)水平。區(qū)麗明等［7］研究報(bào)道，腦卒中病人恢復(fù)期ADL與其急性期的運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損程度、認(rèn)知水平有顯著相關(guān)性（P＜0．001）。Desrosiers等［8］證實(shí)，重返社區(qū)前的平衡功能障礙、下肢協(xié)調(diào)功能障礙、行走耐力是6個(gè)月后日常生活活動(dòng)水平和社會(huì)參與水平（LIFEH）的預(yù)示性因素；上下肢協(xié)調(diào)功能障礙、上肢功能障礙是2年～4年后日常生活活動(dòng)水平和社會(huì)參與水平的預(yù)示性因素。

1．3．2 認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知具體包括感知覺(jué)、注意、表象、學(xué)習(xí)記憶思維和語(yǔ)言等心理過(guò)程。認(rèn)知功能損害嚴(yán)重程度是決定腦卒中預(yù)后的主要因素之一，尤其是決定病人的社會(huì)日常生活功能部分。Bennett等［9］報(bào)道了77例腦梗死病人，55%認(rèn)知功能正常，31%輕度認(rèn)知功能障礙，14%癡呆。6年后，基本日常生活活動(dòng)與感知、空間障礙以及解決問(wèn)題能力降低有關(guān)；工具性日常生活活動(dòng)與注意力、記憶力得分降低有關(guān)。孫新芳等［10］對(duì)腦卒中在發(fā)病3d內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)明智能狀況檢查表進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)得分情況分為正常組和異常組。兩組療效比較，正常組總有效率80%，異常組總有效率15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），老年腦卒中后認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響腦卒中病人ADL能力的全面恢復(fù)。

1．3．3 社會(huì)支持 從環(huán)境因素方面來(lái)看，影響腦卒中病人日常生活活動(dòng)的重要因素有兩個(gè)：病人得到的康復(fù)治療和其他社會(huì)支持的數(shù)量和質(zhì)量。程贛萍等［11－13］研究結(jié)果表明，良好的社會(huì)支持對(duì)腦卒中病人ADL的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使開(kāi)始時(shí)功能障礙相對(duì)嚴(yán)重，社會(huì)支持也可促進(jìn)腦卒中病人康復(fù)［12］。社會(huì)參與越少的病人康復(fù)效果越差［14］，但過(guò)度的社會(huì)支持會(huì)使病人得到過(guò)度保護(hù)，不利于活動(dòng)能力的恢復(fù)［15］。腦卒中病人回歸社區(qū)和家庭后，家屬是病人最主要的接觸者、看護(hù)者和社會(huì)支持來(lái)源，家庭成為腦卒中病人出院后康復(fù)的重要場(chǎng)所［16］。

1．3．4 其他影響因素 病灶數(shù)及偏癱嚴(yán)重程度［17］、發(fā)作類(lèi)型［18］、癱瘓 類(lèi) 型［19］、病 灶 部 位 及 多 發(fā) 性 卒 中［20］、其 他 慢 性?。?1－23］等疾病特征，開(kāi)始治療時(shí)間、開(kāi)始康復(fù)時(shí)間和康復(fù)持續(xù)時(shí)間［23］、二便障礙［24，25］以及受教育程度［26］、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況［22］等與社區(qū)腦卒中病人日常生活活動(dòng)有關(guān)。

2 出院后腦卒中病人社會(huì)參與研究現(xiàn)狀

2．1 出院后腦卒中病人的社會(huì)參與水平 社會(huì)參與是指主體對(duì)社會(huì)生活的各個(gè)方面如經(jīng)濟(jì)、政治、文化等方面現(xiàn)狀與活動(dòng)的關(guān)心、了解與行為投入。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腦卒中病人社會(huì)參與水平的研究甚少，且國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有較完整地評(píng)價(jià)腦卒中病人社會(huì)參與能力的量表，常借助生活質(zhì)量、生活滿意度和健康良好狀況中的部分內(nèi)容來(lái)描述［1］。曾昭祥等［15］利用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷測(cè)量出院后腦卒中病人的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，社會(huì)功能維度評(píng)分顯著低于健康對(duì)照組。資曉宏等［25］采用Frenchay活動(dòng)指數(shù)（FAI）發(fā)現(xiàn)腦卒中幸存者的社交活動(dòng)狀況及能力明顯低于正常對(duì)照組。戢秋明［26］應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量調(diào)查表，證明腦卒中病人社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域低于正常人群。陳君等［27］用腦損傷社區(qū)康復(fù)結(jié)果量表（BICRO－39）對(duì)255例出院后在社區(qū)生活的腦卒中病人的功能狀況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果在社區(qū)生活的腦卒中病人個(gè)人護(hù)理能力最好，社交能力最低，可以認(rèn)為病人高層次水平的活動(dòng)能力要差于低層次水平的活動(dòng)能力。Rochette等［28］進(jìn)行的質(zhì)性研究報(bào)道，腦卒中對(duì)參與程度有重要影響，卒中后6個(gè)月影響仍存在。應(yīng)用參與和自立影響量表（IPA）的研究表明，與脊髓損傷相比，腦卒中病人有更多的參與限制［29］。Noreau等［29］的研究（應(yīng)用LIFE－H）發(fā)現(xiàn)，出院后6個(gè)月、2年～4年，腦卒中病人的社會(huì)參與水平都有不同程度下降。

2．2 腦卒中病人社會(huì)參與的測(cè)量工具 國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)腦卒中病人社會(huì)參與能力時(shí)，常用生活質(zhì)量、生活滿意度和健康良好狀況來(lái)描述［1］。陳君等［28］翻譯的BICRO－39能較其他現(xiàn)存中文量表更全面地評(píng)價(jià)社區(qū)腦卒中病人綜合能力。國(guó)外現(xiàn)有的測(cè)量殘疾人參與方面的量表主要有：障礙評(píng)定量表（the handicapomètre）［30］、CHART［15］、倫 敦 殘 疾 量 表 （the london handicap scale）［31］、環(huán) 境 狀 態(tài) 量 表 （the environmental status scale）［32］、社 區(qū) 融 合問(wèn) 卷 （the community integration questionnaire）［33］、日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與量表（LIFE－H）［29］。Noreau等［29］認(rèn)為，這些量表大多內(nèi)容較簡(jiǎn)單，不能完整地評(píng)價(jià)殘疾人的參與狀況。LIFE－H量表是以殘疾產(chǎn)生過(guò)程（DCP）模式為理論依據(jù)發(fā)展而來(lái)，用來(lái)評(píng)價(jià)各種殘疾病人完成日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與時(shí)的狀況。LIFE－H包含了營(yíng)養(yǎng)、適應(yīng)、自理、交流、室內(nèi)活動(dòng)、戶外活動(dòng)、職責(zé)和責(zé)任、人際關(guān)系、社區(qū)生活、教育、職業(yè)和休閑娛樂(lè)12個(gè)類(lèi)別，前6個(gè)類(lèi)別屬于個(gè)人日常生活活動(dòng)，后6個(gè)類(lèi)別屬于社會(huì)參與 。LIFE－H特別適合評(píng)定老年人的社會(huì)參與活動(dòng)（如娛樂(lè)、社區(qū)生活等），它可能是最適合評(píng)定《國(guó)際功能分類(lèi)法》（ICF）中定義的社會(huì)參與活動(dòng)和其他相關(guān)活動(dòng)的量表［34，35］。

2．3 出院后腦卒中病人社會(huì)參與的影響因素 出院后腦卒中病人社會(huì)參與的影響因素主要有年齡、出院時(shí)身體功能狀況、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持等。采用LIFE－H的研究顯示，日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與兩者的水平和影響因素都存在差異。腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能減退直接影響社會(huì)方面能力。袁鴻江等［36］應(yīng)用SF－36對(duì)腦卒中后6個(gè)月～9個(gè)月的病人與正常人群生活質(zhì)量的對(duì)照研究顯示，不同文化程度、婚姻狀況、臨床神經(jīng)功能缺損得分的病人社會(huì)功能領(lǐng)域得分不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。Desrosiers等［34］的研究顯示，年齡、感知到的環(huán)境障礙、認(rèn)知障礙、感覺(jué)障礙、抑郁、溝通障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙和合并癥能解釋58．9%的LIFE－H（包含社會(huì)參與部分）變化。腦卒中病人經(jīng)住院康復(fù)治療后，出院時(shí)的改良巴氏指數(shù)得分、Fugl－Meyer平衡分與腦損傷社區(qū)康復(fù)結(jié)果量表總分、自理分、心理分、自我處理事務(wù)能力分、移動(dòng)能力分顯著相關(guān)，說(shuō)明病人住院期間的功能狀況越好，則病人在社區(qū)生活的能力越強(qiáng)，獨(dú)立性越高［27］。生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷中的社會(huì)功能維度評(píng)分與面對(duì)分量表（應(yīng)對(duì)方式）評(píng)分以及社會(huì)支持總分、客觀支持、主觀支持、對(duì)支持利用度3個(gè)維度評(píng)分均呈正相關(guān)，而與屈服分量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)［15］。

3 小結(jié)

出院后腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力多處于輕、中度障礙，出院后康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力，高層次水平的社會(huì)參與活動(dòng)能力要差于低層次水平的活動(dòng)能力。醫(yī)護(hù)人員和照顧者應(yīng)重視腦卒中病人的社會(huì)交往，恢復(fù)其社會(huì)角色功能。腦卒中病人出院后日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的影響因素主要有年齡、其他慢性病、情緒狀況、出院時(shí)功能障礙、認(rèn)知功能、社會(huì)支持等。在缺少康復(fù)資源情況下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有認(rèn)知功能障礙、家庭支持較少者應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)干預(yù)。明確具體環(huán)境因素對(duì)出院后腦卒中病人生活的影響，將處理環(huán)境因素作為康復(fù)治療的一部分。社區(qū)康復(fù)時(shí)，康復(fù)人員除了直接給予病人支持，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)照顧者的指導(dǎo)，康復(fù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人使用工具以及對(duì)家居環(huán)境做適當(dāng)調(diào)整，社區(qū)服務(wù)或其他組織應(yīng)多關(guān)注腦卒中病人；臨床康復(fù)治療應(yīng)把認(rèn)知功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)放在同等地位以提高出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與能力。

［1］ 胡永善．新編康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：172．

［2］ 張華，馮正儀，胡永善，等．社區(qū)腦卒中病人家庭康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（7）：949－950．

［3］ 林秋蘭，張長(zhǎng)杰，馮南堯．出院康復(fù)指導(dǎo)對(duì)腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10（11）：702－703．

［4］ 卓大宏．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．第2版．北京：華夏出版社，2003：758．

［5］ 黃東峰．臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．汕頭：汕頭大學(xué)出版社，2004：6．

［6］ 王玉龍．康復(fù)評(píng)定［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：8．

［7］ 區(qū)麗明，譚杰文，許儉興，等．初發(fā)腦卒中早期ADL與身體心理變量相關(guān)性研究［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8（1）：22－24．

［8］ Desrosiers J，Noreau L，Rochette A．Predictors of longterm participation after stroke［J］．Disabil Rehabil，2006，28（4）：221－230．

［9］ Bennett HP，Corbett AJ，Gaden S，et al．Subcortical vascular disease and functional decline：A 6year predictor study ［J］．J Am Geriatr Soc，2002，50：1969－1977．

［10］ 孫新芳，肖桂榮，宋建良．老年腦卒中病人認(rèn)知功能障礙與日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的關(guān)系［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（4）：6－7．

［11］ 程贛萍，孫杭生．腦卒中病人社會(huì)支持狀況對(duì)康復(fù)療效的影響［J］．現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（1）：30－31．

［12］ 陳秀英，區(qū)麗明，李燕．腦卒中病人社會(huì)支持狀況及護(hù)理干預(yù)［J］．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，6（5）：394－395．

［13］ 劉鳳春，柳振玉．社會(huì)支持狀況對(duì)腦卒中病人療效的影響［J］．中國(guó)康復(fù)，2006，21（1）：12－13．

［14］ 楊亞娟，周立，趙金娣．社會(huì)支持對(duì)腦卒中病人日常生活能力恢復(fù)影響的研究［J］．解放軍護(hù)理雜志，2003，20（6）：15－16．

［15］ 曾昭祥，劉琳，郭軍，等．腦卒中病人的生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式以及社會(huì)支持的相關(guān)性研究［J］．中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2006，14（5）：525－527．

［16］ 黃風(fēng)形，蒙蘭青，梁連錦．家庭康復(fù)教育對(duì)腦卒中病人功能恢復(fù)的影響［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（11）：1304－1305．

［17］ 李劍，袁文斌，冉春風(fēng)．康復(fù)計(jì)劃對(duì)腦卒中病人社會(huì)回歸的影響［J］．中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2005，2（1）：1－3．

［18］ Kelly－Hayes M，Wolf PA，Kannel WB．Factors influencing survival and need for institutionalization following stroke：The Framinghanr study［J］．Areh Phys Med Rehatil，1988，69：415－418．

［19］ 張華．社區(qū)腦卒中病人家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)研究［D］．上海：復(fù)旦大學(xué)，2005：1．

［20］ 曾海輝，伍少玲，馬超，等．影響腦卒中病人康復(fù)治療預(yù)后的多因素分析［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（6）：536－539．

［21］ 兵嚴(yán)翎，梁月香．腦卒中病人主動(dòng)訓(xùn)練程度對(duì)康復(fù)效果的影響［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（24）：3379．

［22］ 孫新平．腦梗死病人疾病知識(shí)了解程度與入院延遲時(shí)間的關(guān)系［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（9）：562－563．

［23］ 李長(zhǎng)明．大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2003，2（2）：72－74．

［24］ 胡永善．中國(guó)腦血管病后三級(jí)康復(fù)治療的研究［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（7）：93．

［25］ 資曉宏，鄧云龍，宋治．中風(fēng)病人康復(fù)過(guò)程中有關(guān)社會(huì)心理因素的影響［J］．中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9（1）：34－36．

［26］ 戢秋明．腦卒中病人生活質(zhì)量的相關(guān)因素評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2007，19（5）：335－336．

［27］ 陳君，顏驊，李澤兵，等．社區(qū)腦卒中病人功能狀況調(diào)查［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（3）：162－167．

［28］ Rochette A，Desrosiers J，Bravo G，et al．Changes in participation after a mild stroke：Quantitative and qualitative perspectives［J］．Top Stroke Rehabil，2007，14（3）：59－68．

［29］ Noreau L，Desrosiers J，Robichaud L．Measuring social participation：Reliability of the LIFE－H in older adults with disabilities［J］．Disability and Rehabilitation，2004，26（6）：346－352．

［30］ Hamonet C，Handicapomètre DAC．Dépendance，Autonomie，Capacités［M］．Paris：UniversitéParis Val de Marne，1990：1．

［31］ Harwood RH，Gompertz P，Ebrahim S．Handicap one year after stroke：Validity of a new scale［J］．Journal of Neurosurgery and Psychiatry，1994，57（7）：825－829．

［32］ Steward G，Kidd D，Thompson AJ．The assessment of handicap：An evaluation of the environmental status scale［J］．Disability and Rehabilitation，1995，17（6）：312－316．

［33］ Willer B，Ottenbacher KJ，Coad ML．The community integration questionnaire：A comparative examination［J］．American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation，1994，73（2）：103－111．

［34］ Desrosiers J，Noreau L．Association between personal and environmental factors and the occurrence of handicap situations following a stroke［J］．Disability and Rehabilitation，2001，23（13）：559－569．

［35］ Desrosiers J，Bourbonnais D，Malouin F，et al．Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation：relation to handicap［J］．Clin Rehab，2003，17：666－673．

［36］ 袁鴻江，張俊，孫敏，等．腦卒中后6～9月與兩年的生存質(zhì)量比較［J］．老年醫(yī)學(xué)與保健，2002，8（1）：17－20．