張少軍 楊 巍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201203)

早期墊棉法在肛瘺對(duì)口引流術(shù)后中的應(yīng)用

張少軍 楊 巍△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201203)

直腸瘺;引流術(shù);外治法;中醫(yī)療法

墊棉法是中醫(yī)外治法之一，是采用加壓包扎的方法促進(jìn)皮膚與皮下組織粘連，可使?jié)兊哪撘翰恢孪麓罅?，或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以黏合而達(dá)到愈合的目的。適用于潰瘍膿出不暢有袋膿現(xiàn)象者，或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者，或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，而皮膚與肌肉一時(shí)不能黏合者［1］。墊棉法在肛腸科中應(yīng)用比較普遍，多用于肛瘺對(duì)口引流術(shù)或拖線術(shù)后，對(duì)皮橋進(jìn)行墊棉加壓包扎，促進(jìn)與皮下組織的粘連，從而達(dá)到加快傷口生長(zhǎng)，縮短治愈時(shí)間的目的。由于術(shù)后要去除殘存的管壁組織，在術(shù)后先采用祛腐生肌中藥，待創(chuàng)面干凈后方可使用墊棉法，一般文獻(xiàn)報(bào)道使用墊棉法時(shí)間多在10～14 d左右［2－4］。我們發(fā)現(xiàn)若將瘺管組織完全剝離，可提前使用墊棉法，從而取得更好的臨床效果。2011－01—2011－12，我們對(duì)30例行小切口剝管對(duì)口引流術(shù)治療的低位復(fù)雜性肛瘺患者在手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后行墊棉壓迫法干預(yù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中低位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［5］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 低位復(fù)雜性肛瘺需住院手術(shù)者;內(nèi)口位于肛隱窩附近，有1個(gè)或多個(gè)外口;患者簽署知情同意書，自愿接受試驗(yàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;急、慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚病及結(jié)核、克羅恩病等導(dǎo)致的特異性肛瘺。

1.2 一般資料 全部30例均為我院肛腸科住院患者，男21例，女9例;年齡 21～57歲，平均 46.9歲;病程 6個(gè)月～13年，平均3.7年;瘺管數(shù)目:2個(gè)18例，3個(gè)8例，3個(gè)以上4例;低位括約肌間肛瘺18例，低位括約肌外肛瘺12例;外口距肛緣最短2 cm，最長(zhǎng)13.6 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 小切口剝管對(duì)口引流術(shù) 術(shù)前行肛周指診、探針、肛周超聲、核磁共振檢查等，大體了解內(nèi)口的位置、肛瘺內(nèi)外口的數(shù)目、瘺道走向、與括約肌的關(guān)系等。術(shù)前備皮，囑患者排空大便。采用局部麻醉或靜脈麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以主管外口為中心作一直徑1.5 cm圓形切口，銳性分離管壁與周圍組織，沿瘺管方向潛行剝離 瘺管組織，保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織;近側(cè)肛緣同樣作一圓形切口，從切口牽出剝離的瘺管，若瘺道較長(zhǎng)，可適當(dāng)選擇多處切口，保留各切口間皮橋，皮橋長(zhǎng)度約1.5～2.0 cm;若有支管，同樣在支管外口作圓形切口，順支管剝離瘺管，并在主管切口中牽出;在肛緣切口向肛內(nèi)方向分離瘺管及周圍組織，同時(shí)牽拉剝離的瘺管，視肛內(nèi)黏膜被牽拉的位置以確定內(nèi)口，順瘺管位置完整剝離出瘺管及內(nèi)口。手術(shù)完畢，創(chuàng)面電凝止血，切口用紅油膏紗條填塞。

1.3.2 墊棉法的使用 在各保留皮橋下方不填塞止血敷料及紅油膏紗條，而是使皮橋與皮下組織直接緊貼，在皮橋上方用藥棉及紗布加壓包扎，寬膠布固定。

1.3.3 術(shù)后創(chuàng)面處理 術(shù)后囑患者半流質(zhì)飲食，控制排便2 d?？股仂o脈滴注3 d，預(yù)防傷口感染。術(shù)后次日每日早、晚或便后換藥，換藥時(shí)清潔消毒肛瘺創(chuàng)面，創(chuàng)面外敷紅油膏紗條。切口間皮橋繼續(xù)墊棉加壓包扎，囑患者每日坐位壓迫2～3 h，促進(jìn)皮橋與皮下組織粘連。

1.4 觀察指標(biāo) ①治愈時(shí)間:以創(chuàng)面完全愈合作為治愈時(shí)間。②皮橋粘連時(shí)間:以皮橋與皮下組織完全粘連，探針不能通過的時(shí)間為準(zhǔn)。③隨訪3個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈合;未愈:癥狀及體征均無變化［5］。

2 結(jié)果

本組30例，均一次全部治愈，治愈率100%。治愈時(shí)間最短21 d，最長(zhǎng)34 d，平均26.7 d。皮橋粘連時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)15 d，平均6.1 d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有患者未見復(fù)發(fā)，無傷口感染等情況發(fā)生。

3 討論

墊棉法在中醫(yī)典籍中已有詳細(xì)描述。《外科正宗·癰疽內(nèi)肉不合法》云:“癰疽、對(duì)口、大瘡內(nèi)外腐肉已盡，惟結(jié)痂膿時(shí)，內(nèi)肉不粘連者，用軟綿帛七八層放患上，以絹扎緊，將患處睡實(shí)數(shù)次，內(nèi)外之肉自然粘連一片，如長(zhǎng)生成之肉矣?！庇纱丝梢?，墊棉法使用的關(guān)鍵時(shí)機(jī)是“腐肉已盡”。腐肉盡，新肉生，新生的創(chuàng)面含有大量的肉芽組織，血液供應(yīng)豐富，此時(shí)壓迫皮橋及創(chuàng)面，可使皮膚與皮下肉芽組織粘連，促進(jìn)纖維組織增生，皮膚與皮下組織生長(zhǎng)成為一體，從而達(dá)到加快愈合的目的。

墊棉法在肛腸科主要用于肛瘺對(duì)口引流術(shù)后。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)口引流術(shù)對(duì)于瘺管的處理有2種方法:一為脫管法，隧道式拖線術(shù)［6］是該術(shù)式代表，是將絲線拖入內(nèi)外口、主支管之間，利用祛腐生肌中藥拖入管腔內(nèi)以去除管壁，待管壁脫落再行沖洗壓迫瘺管，拖線脫管時(shí)間一般為10～14 d，待絲線撤出管道開始?jí)|棉壓迫;二為手術(shù)剝管法，術(shù)式代表為對(duì)口切除曠置結(jié)合墊棉法［4］，即對(duì)口切除，外口與齒線之間分別作2個(gè)切口相對(duì)應(yīng)，從外口將管道潛行分離切除，整管從內(nèi)切口處牽出，保留兩切口之間的皮膚，墊棉法在創(chuàng)面分泌物減少后使用，可促進(jìn)粘連組織愈合，避免空腔形成，防止假性愈合。

以上2種術(shù)式均取得了很好的臨床療效，傷口愈合時(shí)間縮短，肛門功能也得到了較好的保護(hù)。不過采用墊棉壓迫的方法多是先用中藥祛腐生肌，待創(chuàng)面腐肉干凈時(shí)再行墊棉壓迫，使保留皮橋與皮下組織粘連，墊棉時(shí)間隨管壁厚薄、患者體質(zhì)不同而時(shí)間不同。同時(shí)操作有一定難度，若時(shí)間太短，管壁去除不完整，容易術(shù)后復(fù)發(fā);若耽擱墊棉時(shí)機(jī)，創(chuàng)腔易形成新的纖維組織增生而不易使皮橋與皮下組織粘連。

本研究顯示，采用早期墊棉法可使皮橋與皮下組織粘連時(shí)間縮短為7 d左右，較前述的10～14 d明顯縮短，術(shù)后觀察也未出現(xiàn)傷口感染、復(fù)發(fā)等情況。早期墊棉法在臨床使用中也應(yīng)注意以下問題:①肛瘺手術(shù)中應(yīng)將瘺管完整剝離:術(shù)中將瘺管組織完全剝離切除，皮橋下已是新鮮肉芽組織，故完全符合墊棉法“腐肉已盡”的要求。這樣在手術(shù)完畢時(shí)即可直接進(jìn)行墊棉壓迫，避免了術(shù)后需通過紅油膏等祛腐生肌中藥去除殘余管壁的麻煩。②肛瘺病例的選擇:一般選擇管道明顯、呈索條狀病例，通過術(shù)前、術(shù)中檢查，可以較明顯區(qū)分管壁與周圍組織，利于瘺管的完整剝離。若肛瘺感染，處于急性炎癥期則是本方法的禁忌證。③傷口換藥注意事項(xiàng):換藥時(shí)對(duì)皮橋下傷口邊緣輕輕擦拭分泌物即可，不必硬行探入皮橋下，否則易使已粘連的部分組織重新分開。若肛瘺管腔小，切除組織少，則皮橋張力低，輕壓即與皮下組織對(duì)合，術(shù)后早期墊棉多可在1周內(nèi)與皮下組織粘連;若管腔大，則創(chuàng)腔深而大，皮橋較難與皮下組織粘合，須待創(chuàng)面肉芽增生長(zhǎng)出，創(chuàng)腔逐漸縮小后方可粘連愈合。④內(nèi)口的處理、瘺管切口的選擇等也是防止復(fù)發(fā)、縮短療程的重要環(huán)節(jié)。

［1］陸德銘，陸金根.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:66.

［2］陸金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖線術(shù)治療單純性肛瘺的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2006，4(2):140－146.

［3］邢云麗，楊巍，鄭德.對(duì)口切除曠置結(jié)合墊棉法治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(5):64－65.

［4］楊巍，蘆亞峰，鄭德.對(duì)口切開曠置結(jié)合墊棉法對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的規(guī)范化診治研究［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(增刊):260－263.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:133.

［6］王琛，陸金根.隧道式拖線法與瘺管切除法治療低位復(fù)雜性肛瘺的療效比較［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2005，5(2):193－194.

R657.160.9;R244.9

A

1002－2619(2012)11－1627－02

△通訊作者:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201203

張少軍(1974—)，男，副主任醫(yī)師，博士研究生在讀。研究方向:肛腸疾病的治療。

2012－03－28)