閔 麗

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201800)

中藥灌腸治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究進(jìn)展

閔 麗

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201800)

灌腸;結(jié)腸炎，潰瘍性;治療;慢性病;中醫(yī)藥療法;綜述文獻(xiàn)

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis，CUC)是一種病因尚不明確的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層，表現(xiàn)為炎癥和潰瘍，多先累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，而后向近端擴(kuò)展，以至遍及全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便及腹痛。CUC的病因及發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為可能與免疫因素、細(xì)胞凋亡及腸黏膜損傷、短鏈脂肪酸(SCFA)代謝障礙、感染因素、遺傳因素、精神因素等有關(guān)。CUC病情纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)，并有癌變傾向，因此治療相當(dāng)棘手?，F(xiàn)代藥物治療存在不良反應(yīng)大、療程長、復(fù)發(fā)率高等缺點。近年來，中醫(yī)藥治療CUC有一定優(yōu)勢，其中中藥灌腸作用直接，療效顯著，綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對CUC的認(rèn)識

CUC屬中醫(yī)學(xué)泄瀉、腸澼、臟毒、休息痢等范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分赋觥笆筹嫴还?jié)起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。《諸病源候論》指出“休息痢者，胃脘有停飲……邪氣或動或靜，故其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”?！秱s病論》將瀉、痢統(tǒng)稱為“下利”。《備急千金要方》稱之為“滯下”。CUC雖無統(tǒng)一的中醫(yī)病名，但認(rèn)為本病病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。其基本病機(jī)變化為脾胃受損、濕困脾土;濕滯疫毒、搏結(jié)氣血，腸道功能失司［1］。同時又與血瘀、濁毒等因素有關(guān)。

《景岳全書》指出“泄瀉之本無不由于脾胃”。脾主運(yùn)化，胃主受納，若脾胃虛弱，中陽不健，運(yùn)化無權(quán)，不能受納水谷和運(yùn)化精微，清氣下陷，水谷糟粕混雜而下，遂成泄瀉。同時又指出“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”，若腎陽損傷，命門火衰，不能助脾溫化水谷，水谷不化，而為泄瀉。易進(jìn)等［2］認(rèn)為，本病病程日久，以脾腎兩虛為多見。脾腎俱虛，氣血耗損，濕熱邪毒留戀，屬虛實夾雜、正虛邪實。治療應(yīng)以溫腎健脾為主，輔以清化排毒、虛實兼顧、溫清并舉?！夺t(yī)宗金鑒》指出“瀉皆成于濕，濕皆本于脾虛”。李任先教授認(rèn)為，CUC脾虛為本，濕熱為因，情志因素是主要誘因［3］。史春林等［4］認(rèn)為，本病的病機(jī)為濁毒壅滯，血絡(luò)損傷，血敗肉腐，壅滯成膿;日久濁毒內(nèi)聚不散，腸道傳導(dǎo)失司。并認(rèn)為濁毒為活動期CUC的發(fā)病關(guān)鍵，緩解期CUC則是濁毒與正氣相持階段。《醫(yī)林改錯》指出“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”。瘀血不去，新血不生，氣血難續(xù)，正氣愈虛，腸道更失所養(yǎng)，則病情反復(fù)，經(jīng)久難愈。研究表明，CUC患者凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間均低于正常［5］，提示 CUC存在瘀血狀態(tài)。郭雁冰［6］認(rèn)為，血瘀既是病理產(chǎn)物，也是病理因素，血瘀的產(chǎn)生加重了CUC的病情和復(fù)雜性。治療原則:初期宜清熱通瘀，緩解期宜扶正通瘀。《醫(yī)略》指出“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類”。焦君良等［7］認(rèn)為，CUC乃因毒邪壅滯氣血所致。毒邪內(nèi)蘊(yùn)，氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞為其主要病機(jī)，應(yīng)從癰論治。

2 CUC的中藥灌腸治療方法

中藥灌腸是治療CUC的常用方法，具有作用直接、起效快、局部藥物濃度較高的優(yōu)點，并可消除藥物在肝臟的首過效應(yīng)，減少藥物在肝臟的破壞及藥物在胃腸道的吸收和分解，使直腸直接吸收藥物，并達(dá)到消炎、止血、促進(jìn)潰瘍愈合的作用［8］，因而療效顯著并可減少毒副作用。目前臨床用于灌腸的中藥主要以清熱化濕解毒為主，還包括活血化瘀藥、祛腐托瘡生肌藥、澀腸止血藥等。治療方法上包括單純中藥灌腸、中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸、中西藥結(jié)合灌腸及中藥灌腸聯(lián)合其他中醫(yī)治療方法等，根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的治療措施。

2.1 單純中藥灌腸

2.1.1 經(jīng)方及中成藥 目前用于灌腸的經(jīng)方及中成藥有芍藥湯、白頭翁湯、葛根芩連湯、云南白藥等，相關(guān)臨床研究表明此類制劑以灌腸形式用于治療CUC療效肯定。梁志明等［9］以芍藥湯水煎取汁100～120 mL為灌腸液灌腸作為治療組治療CUC 34例，對照組應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片加0.9%氯化鈉注射液灌腸治療34例，2組均治療2周。結(jié)果:治療組總有效率94.1%，對照組總有效率82.4%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。劉建博［10］應(yīng)用加味白頭翁湯(藥物組成:白頭翁、秦皮、黃柏、黃連、敗醬草、蒲公英、地榆、白及)水煎至100 mL作為灌腸液對32例CUC患者進(jìn)行灌腸，對照組應(yīng)用地塞米松注射液、1%鹽酸普魯卡因注射液加0.9%氯化鈉注射液灌腸治療33例。結(jié)果:治療組總有效率90.6%，對照組總有效率75.6%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。劉寶駒等［11］應(yīng)用葛根芩連湯保留灌腸CUC 65例，其中輕度CUC 47例，中度CUC 18例，用藥期間停用其他治療CUC和影響免疫指標(biāo)的藥物。結(jié)果:輕度 CUC治愈35例，有效7例，無效5例;中度CUC治愈7例，有效5例，無效6例。鄧偉明［12］以云南白藥制成懸濁液進(jìn)行灌腸，治療CUC患者30例，對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液灌腸治療30例。結(jié)果:治療組總有效率80.0%，對照組總有效率56.6%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.1.2 自擬方 王洪儒等［13］應(yīng)用丹參灌腸液治療CUC 78例，灌腸藥物由丹參、黃芪、大黃組成，水煎至100 mL，加錫類散。對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液加柳氮磺胺吡啶片、地塞米松注射液保留灌腸治療78例。2組均治療30 d。結(jié)果:治療組78例，完全緩解55例，有效20例，無效3例，總有效率96.2%;對照組78例，完全緩解30例，有效 25例，無效 23例，總有效率70.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。陸江等［14］應(yīng)用辨證用藥灌腸治療CUC 40例，治療組中濕熱下注型予白頭翁湯加減;脾胃虛弱型予補(bǔ)中益氣湯加減;脾腎陽虛型予附子理中湯加減;肝郁脾虛型予柴胡疏肝散合六君子湯加減。對照組35例應(yīng)用柳氮磺胺吡啶或配合喹諾酮類抗生素口服，同時應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液及地塞米松注射液保留灌腸。結(jié)果:治療組總有效率95.0%，對照組總有效率68.6%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。章紅［15］應(yīng)用健脾止瀉方(藥物組成:黃連、黃柏、大黃、白及、五倍子、白芍藥、甘草)保留灌腸治療CUC 38例，對照組應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片口服治療36例，結(jié)果:治療組近期總有效率97.4%，對照組近期總有效率77.8%;治療組電子腸鏡檢查總有效率97.4%，對照組電子腸鏡檢查總有效率72.2%;治療組2年后總有效率86.8%，對照組2年后總有效率55.6%。2組在上述3個方面總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。卞紅磊等［16］應(yīng)用潰結(jié)露灌腸方(藥物組成:白頭翁、苦參、丹參、赤芍藥、黃芪、白芍藥)保留灌腸治療CUC 38例，同時與正常對照組30例比較血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)含量，結(jié)果:治療組總有效率86.1%;治療前活動性CUC患者的血清MDA水平明顯高于正常對照組(P＜0.05)，SOD水平明顯低于對照組(P＜0.05)，說明活動性CUC患者體內(nèi)確實存在氧化作用的增強(qiáng)，使氧自由基(OFR)蓄積，參與了 CUC的發(fā)病;而治療后MDA下降，SOD升高，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸 胡婠婧［17］應(yīng)用清潰愈瘍湯(藥物組成:黃連、木香、蒲公英、敗醬草、香椿皮、炒白芍藥、焦白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、白及、三七粉、生甘草)內(nèi)服加中藥灌腸(藥物組成:炒槐花、地榆炭、苦參、黃連、敗醬草、兒茶、枯礬、白及、三七粉)治療CUC 32例，對照組應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片口服治療32例。結(jié)果:治療組總有效率 93.75%，對照組總有效率 68.18%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。劉選民等［18］應(yīng)用中醫(yī)辨證施治加中藥煎劑保留灌腸治療CUC 78例。脾胃氣虛型予參苓白術(shù)散加減;脾腎陽虛型予理中丸合四神丸加減;肝郁脾虛型予痛瀉要方合四逆散加減;大腸濕熱型予芍藥湯加減。灌腸方藥物組成:敗醬草、黃連、黃芩、白及粉，水煎至200 mL，每日保留灌腸2次，20 d為1個療程，治療2個療程。結(jié)果:脾胃氣虛型28例，顯效24例，好轉(zhuǎn)4例;脾腎陽虛型8例，顯效6例，好轉(zhuǎn)2例;肝郁脾虛型22例，顯效17例，好轉(zhuǎn)2例，無效3例;大腸濕熱型20例，顯效14例，好轉(zhuǎn)6例;總有效率96.15%。陳衛(wèi)紅［19］應(yīng)用健脾解毒活血法治療CUC 50例，治療組口服基本方藥物組成:生黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、炒五靈脂、生蒲黃、赤芍藥、白芍藥、焦檳榔、煨木香、黃連、黃柏、連翹，隨癥加減。配合中藥煎劑灌腸，基本方藥物組成:地榆炭、牡丹皮、五倍子、敗醬草、魚腥草、赤芍藥、血竭、白及，隨癥加減。對照組應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片口服，同時用醋酸潑尼松龍注射液、慶大霉素注射液加0.9%氯化鈉注射液保留灌腸治療36例。結(jié)果:治療組50例，完全緩解21例，有效27例，無效2例，總有效率96.00%;對照組36例，完全緩解6例，有效20例，無效10例，總有效率72.22%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。馬普偉等［20］應(yīng)用清熱化濕法治療CUC 44例，并觀察清熱化濕法對患者血清腫瘤壞死因子α(TNF－α)和白細(xì)胞介素－6(IL－6)的影響。治療組內(nèi)服基本方藥物組成:白頭翁、黃芩、敗醬草、仙鶴草、白芍藥、木香、三七末、黃連、甘草，隨癥加減。同時予中藥(藥物組成:白花蛇舌草、花椒、黃柏、秦皮、鳳尾草、白及、蒲黃)保留灌腸。對照組42例應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片口服，同時予柳氮磺胺吡啶片加0.9%氯化鈉注射液灌腸。結(jié)果:治療組44例，完全緩解18例，有效21例，無效5例，總有效率88.6%;對照組42例，完全緩解10例，有效22例，無效10例，總有效率76.2%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后血清TNF－α、IL－6水平較本組治療前、對照組治療后均降低(P＜0.05)。不良反應(yīng):對照組42例中有5例發(fā)生不良反應(yīng)，治療組無不良反應(yīng)。研究結(jié)果證實了TNF－α、IL－6可反映CUC病情變化，并可作為觀察療效和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一;中醫(yī)清熱化濕法可明顯降低患者血清TNF－α、IL－6水平。

2.3 中西藥結(jié)合灌腸 李勁亮等［21］應(yīng)用錫類散聯(lián)合西藥保留灌腸治療CUC 32例，對照組應(yīng)用美沙拉嗪片、地塞米松注射液加0.9%氯化鈉注射液作為灌腸液治療35例，治療組在對照組灌腸液中加入錫類散進(jìn)行灌腸。結(jié)果:治療組總有效率90.63%，對照組總有效率71.43%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。戴高中等［22］應(yīng)用潰結(jié)安(藥物組成:苦參、地榆、大血藤、槐花、制乳香、煅石膏、人中白、白及、兒茶、五倍子、枯礬、生黃芪、三七粉)聯(lián)合柳氮磺胺吡啶片灌腸治療CUC 42例，對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液加柳氮磺胺吡啶片保留灌腸治療34例。結(jié)果:治療組中醫(yī)證候療效痊愈率28.6%，總有效率 90.5%;對照組中醫(yī)證候療效痊愈率11.8%，總有效率67.6%;治療組腸鏡黏膜療效痊愈率25.7%，總有效率77.1%;對照組腸鏡黏膜療效痊愈率12.3%，總有效率64.3%;2組中醫(yī)證候療效痊愈率、總有效率，腸鏡黏膜療效痊愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P ＜0.01)，治療組中醫(yī)證候療效及腸鏡黏膜療效均優(yōu)于對照組。劉忠義［23］在自制中藥方(藥物組成:白及、石榴皮、秦皮)中加入甲硝唑片、云南白藥制成灌腸液對84例CUC患者進(jìn)行保留灌腸治療，對照組應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液、地塞米松注射液進(jìn)行保留灌腸治療66例。結(jié)果:治療組總有效率92.86%，對照組總有效率71.21%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 中藥灌腸聯(lián)合其他中醫(yī)治療方法 吳文君等［24］應(yīng)用隔藥餅灸加灌腸治療CUC 35例，穴位處方:A組為中脘、天樞、足三里(雙側(cè))、氣海、公孫;B組為脾俞、章門、腎俞、大腸俞，藥物灌腸劑(藥物組成:白頭翁、地榆、苦參、白及)保留灌腸，每日1次，治療后總有效率94.3%;西醫(yī)對照組應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片口服聯(lián)合甲硝唑氯化鈉注射液靜脈滴注治療35例，治療后總有效率80.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。趙霞［25］應(yīng)用針灸加中藥灌腸治療CUC 38例，取穴以天樞、合谷、上巨虛、下巨虛為主，中藥灌腸處方:濕熱內(nèi)蘊(yùn)型以白頭翁湯為主方;氣滯血瘀型以膈下逐瘀湯為主方;脾腎兩虛型以四神丸為主方;陰血虧虛型以生脈散為主方。對照組38例應(yīng)用柳氮磺胺吡啶片、甲硝唑片口服，同時用地塞米松注射液、蒙脫石散劑、云南白藥加0.9%氯化鈉注射液保留灌腸。結(jié)果:治療組總有效率94.7%，對照組總有效率76.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。時會軍等［26］應(yīng)用穴位埋線配合中藥灌腸治療CUC 66例，埋線法取穴:大腸俞(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、關(guān)元，中藥灌腸方藥物組成:蒲公英、敗醬草、地榆炭、大血藤、當(dāng)歸、苦參、白頭翁、大黃、煅牡蠣、錫類散，治療2個月。結(jié)果:本組66例，臨床治愈48例，顯效17例，無效1例，總有效率98.5%。

3 結(jié)語

中藥灌腸治療CUC療效顯著，安全性高，操作簡便，臨床應(yīng)用廣，辨證與辨病相結(jié)合，重視局部癥狀的治療，體現(xiàn)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，是治療CUC的一種重要手段。然而目前中醫(yī)藥對CUC的研究及治療仍存在一些問題:①CUC發(fā)病率雖低，但呈逐年上升趨勢，但我國目前尚缺乏CUC流行病學(xué)的資料;②缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，給臨床辨證論治帶來不便，有待標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;③大量臨床研究資料顯示中藥灌腸療效肯定，但在病例的選取上較籠統(tǒng)，未能針對不同的辨證分型采取相應(yīng)的制劑;④大量臨床研究僅對中藥灌腸治療CUC的近期治愈率進(jìn)行總結(jié)，缺乏對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的研究;⑤對CUC治療的中藥藥理研究仍屬探索階段，有待更深入的研究。因此，若能在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，規(guī)范辨證分型，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究理論，闡明中藥藥理，篩選有效藥物，強(qiáng)調(diào)辨證論治、個性化治療，中藥保留灌腸在治療CUC上將取得更滿意的療效。

(指導(dǎo)老師:應(yīng)光耀)

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R452;R574.620.5;R－05

A

1002－2619(2012)11－1738－04

閔麗(1981—)，女，住院醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)肛腸病臨床工作。研究方向:肛周常見疾病及炎癥性腸病的治療。

2012－05－11)