張 瓊 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院·200437）

老年肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病，主要指老年人因細菌、病毒、支原體等各種病原微生物和原蟲引起的感染性肺部疾病，其中，以細菌性肺炎尤為多見。隨著現(xiàn)今抗生素的發(fā)展，由于濫用抗生素及耐藥性的產(chǎn)生，及其肝腎毒性等副作用，老年細菌性肺炎發(fā)病率、病死率居高不下，已成為呼吸系統(tǒng)疾病治療的棘手問題之一。然而，本人根據(jù)中醫(yī)肺與大腸相表里的理論，辨證論治老年肺炎，兼以通腑治療，肺腸同治，取得了較好療效，現(xiàn)總結如下。

1 中醫(yī)學對老年細菌性肺炎病因病機的認識

祖國醫(yī)學認為老年細菌性肺炎屬風溫肺熱病，是感受風熱病邪引起的以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、舌紅苔白或黃、脈數(shù)為主癥的急性外感熱病。其總的病機是以正氣不足為發(fā)病基礎，熱毒損肺為發(fā)病和進展的關鍵。正氣不足指衰老宿疾，積損正氣，肺衛(wèi)不固，常兼痰瘀積蓄而傷正；熱毒損肺指熱毒襲肺，生痰釀毒聚瘀，傷津耗氣，損肺之體用。正氣虧虛、熱毒損肺兩者相互影響，這可能是老年患者病情復雜、臨床表現(xiàn)隱匿、病情嚴重、恢復緩慢、預后差等主要原因。

2 立法依據(jù)

2.1 祖國醫(yī)學對“肺與大腸相表里”的認識

肺屬臟，大腸屬腑。肺居上，大腸居下?！鹅`樞》云：“肺合大腸，大腸者，傳導之府”、“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”、“大腸手陽明之脈，……下入缺盆，絡肺下膈，屬大腸”?？梢姡闻c大腸通過經(jīng)絡相互絡屬，互為表里，上下相應。肺主氣，司呼吸，肺氣的宣發(fā)肅降，有助于大腸傳導功能的發(fā)揮；大腸傳導功能正常，則有助于肺的宣發(fā)肅降。若肺氣壅塞不降，則影響大腸傳化之功，濁氣填塞中焦，出現(xiàn)大便干結或不爽、腹脹、納差等癥；反之若腑氣不通，濁氣上逆乘于肺，則會加劇肺氣之壅塞，表現(xiàn)為痰、咳、喘等癥狀難以緩解，形成惡性循環(huán)。此時獨治肺難斷其源，應肺腸同治，上宣下通，因勢利導，腑通邪去而肺氣自復。如《金匱要略》中皂莢丸，厚樸大黃湯等方，在治療咳喘病時加入皂莢，大黃等通下之藥，可見自古已有肺系病以通腑法論治的見解[1]。

2.2 “肺與大腸相表里”的現(xiàn)代醫(yī)學研究

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：肺與大腸不僅在經(jīng)絡,臟腑等方面互相聯(lián)系,且在胚胎學,解剖學,免疫學上也互相關聯(lián),且在疾病發(fā)展變化過程中互相影響[2]。從胚胎發(fā)育的角度，肺、氣管由腸的前腸發(fā)展而來，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成[3]。肺、氣管與腸的結構來源是相同，這可能成為肺與大腸相表里這一理論的結構基礎。從公共粘膜免疫系統(tǒng)來看，胃腸道和呼吸道的黏膜二者都是組成公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分，當一處黏膜發(fā)生病變時，可以通過黏膜免疫途徑影響到另一處[4]。還有，近些年研究認為肺與大腸在生理上的相互關聯(lián)是通過神經(jīng)、體液、激素等對肺和大腸的調(diào)節(jié)作用實現(xiàn)的等等[5]。這些研究證明肺與大腸相表里是客觀存在的，有其理論基礎。

2.3 老年肺炎特征

老年性肺炎除了會出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，氣喘，胸悶等常見肺部癥狀外，經(jīng)常會伴有大便秘結等表現(xiàn)。究其原因，一方面老年人身體各方面機能衰退，胃腸道蠕動減弱，多有大便不暢的宿疾，另一方面，老年人多合并一些基礎疾病，或長期臥床，或活動不便等各種因素易出現(xiàn)大便干結，便秘等腸腑功能紊亂癥狀。有資料統(tǒng)計，國內(nèi)老年便秘發(fā)生率為15%～30%，老年人發(fā)病率比青壯年高2～3倍。陳海龍[6]等發(fā)現(xiàn)嚴重的排便障礙，會導致腸道細菌移位，引發(fā)腸外器官感染，而且引發(fā)肺感染的幾率最高。

3 臨床運用

3.1 初期治療

3.1.1 清肺通腑法 多運用于肺胃熱盛證，臨證多見患者身熱，口渴多飲，咳喘，氣急，心煩懊擾，胸痛，咳痰黃稠，甚則痰中帶血，腹?jié)M，大便秘結，舌紅苔黃，脈數(shù)等。此時用清肺通腑法，既除肺之無形熱邪，又清已傳胃腸之邪熱，促進肺熱從大便而去。肺熱得除，腑氣得通，熱、咳、痰、喘諸癥頓挫，病勢趨于和緩。臨床上常以麻杏石甘湯加承氣湯類治療，適當酌情可加入清肺熱藥，如黃芩、梔子、石膏之類，或以桑白皮湯加入生大黃、芒硝等苦寒瀉下之品，清下并用，加強清熱之效。由于老年患者多正氣不足，脾胃虛弱，臨床用藥時切忌用藥過于峻猛，以免誤傷正氣，損傷脾胃，加重病情。

3.1.2 宣肺通腑法 多運用于熱在肺衛(wèi)證，臨證多見患者咳嗽頻劇，咽痛，咳痰，大便秘結，同時伴有發(fā)熱惡寒、頭痛等表證。其中，宣肺法依外感六淫邪氣不同而異。宣解常選麻黃、蘇葉、桑葉等；宣清常選銀花、菊花、葦根、前胡等；宣化常選香薷、青蒿、杏仁、白豆蔻等。此時通腑注意立足于“通”而不是“攻”。故治療上可酌情選用調(diào)暢腸腑氣機藥物，如厚樸，枳殼，桔梗，陳皮等，注重保持腸腑功能疏通，使邪有出路，肺氣宣肅，則咳止，痰祛，熱清。

3.1.3 瀉肺通腑法 多運用于痰熱壅肺證，臨證多見患者身熱煩渴，咳喘哮鳴，氣促，胸脘憋悶，咳黃痰多，或痰中帶血，腹部膨滿，大便秘結或不爽，舌紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)等證，此時運用通腑瀉肺法，通下糟粕，疏理肺氣，則不僅可使大腸通降之性順達，肺之痰熱隨之而瀉，壅遏之肺氣亦隨之而平。臨床病勢較輕緩者可用清氣化痰丸、小陷胸湯合大黃、芒硝等瀉下之品。若實熱老痰兼陽明腑實之危重急癥，則可予礞石滾痰丸與承氣湯類合用，以加強峻下痰火之功。朱丹溪云“善治痰者，不治痰治氣，而且老年患者多有脾胃虛弱，失于健運，易蘊濕釀痰，故臨床用藥適當加用調(diào)暢氣機之品，如：陳皮，厚樸，砂仁等。同時，鑒于老年患者年高體弱，臨床運用瀉肺通腑法時宜終病即止，一旦臨床癥狀有所緩解，即調(diào)整藥物及用量，及時注重培護脾胃之氣，以防損傷后天之本，變生他證。

3.2 中，后期治療

3.2.1 潤肺通腑法 多運用于疾病中后期，肺陰虧損證，臨證多見身熱減退，或午后潮熱，干咳少痰而粘，口干渴，胃納差，便秘或大便干結，舌紅，苔少，脈細或細數(shù)等證。此期運用潤肺通腑法，既可養(yǎng)陰潤肺，補肺之不足，固護正氣，又可蕩滌腸腑郁熱，使熱從大便除，從而清泄肺之虛熱或余熱。臨床常用沙參麥冬湯或竹葉石膏湯合潤腸通便之藥治療，如：郁李仁，麻子仁，火麻仁，瓜蔞仁等。此時通腑以“潤”為主，若不得其法，強攻下之則更耗液傷津，加重病情。而且，運用潤肺通腑法時可適當選用清補腎陰之品，此乃“金水相生”之意，如：生地，山萸肉，知母等，但切勿運用厚味滋膩補腎之品，如：熟地，龜板，阿膠等，以防止“閉門留蔻”，使病情時有反復，遷延難愈。

3.2.2 益氣通腑法 多運用于后期肺氣虧虛證，臨證多見咳嗽乏力，少痰，懶言少語，神疲自汗，納少，腹?jié)M，大便不暢或便秘，舌淡，苔薄，脈細弱等證。老年患者本已正氣不足，加之久病必耗其肺氣，氣虛則腸道推動無力，糟粕易在腸腑積聚，痰瘀毒邪難除，故在疾病后期治療應運用益氣通腑之法，臨床常用補肺湯合新加黃龍湯類，或酌情加用補益肺氣之品，如：蛤蚧，黨參，白術，茯苓等，既可補肺氣之不足，又能益氣通便，使痰瘀毒邪有可出之路。同時，老年患者脾胃功能已衰退，調(diào)補肺氣之時，注重益氣健脾，既取其“培土生金”之意，又固護老年人的正氣，使其正氣旺盛，利于邪祛，且防邪復犯。而且，補氣之時善用行氣之藥，既可使藥到病所，直中要處，又合“補而不壅滯”之意。

3.2.3 活血通腑法 多運用于后期瘀毒內(nèi)陷證，臨證多見神志欠清，咳嗽咳痰，皮膚黏膜可見少許瘀斑瘀點，納差，腹脹，大便秘結，舌暗紅，苔少黃，脈澀等證。老年患者病程日久，久病入絡，必傷其氣血，臨床易出現(xiàn)氣虛血瘀或氣滯血瘀證，致瘀毒之邪難除，病情危重且易反復。有實驗表明老年肺炎患者后期多出現(xiàn)微循環(huán)障礙表現(xiàn)，故此時治以清肺化痰，活血通腑，臨證選用麻杏石甘湯，或桑白皮湯等加用活血化瘀通腑之品，如：生大黃，虎杖，郁金，赤芍等。中醫(yī)認為無形之熱易附于有形之瘀血，并相互搏結，使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，即所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，故用活血通腑法更利于清熱。而且，現(xiàn)代藥理學研究表明，丹參，虎杖，川芎，赤芍等活血化瘀藥及大黃，瓜蔞仁，萊菔子等瀉下通腑藥具有抗感染，改善微循環(huán)，抗自由基，調(diào)節(jié)機體免疫力等作用[7]。

4 總結

“肺與大腸相表里理論”是中醫(yī)臟腑相關理論的的重要組成部分，揭示了人體臟腑之間相互作用，相互影響的關系，有利于臨床從整體角度來辨證論治老年肺炎?，F(xiàn)代研究表明，通腑不僅可使胃腸蠕動增加，排除腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有害物質(zhì)，機體代謝產(chǎn)物排出體外，促進機體代謝，改善微循環(huán)，促進病灶清除，而且還可通過降低內(nèi)毒素對內(nèi)皮細胞，PLT等靶細胞的刺激作用，使細胞因子及炎癥介質(zhì)造成的損傷易于控制[8]。針對于老年肺炎患者的臨床特征，多兼有大便干結或便秘等，初期實證用通腑法，以峻下為主，此所謂肺實瀉大腸，釜底抽薪正是速逐病邪，挫敗病勢，縮短病程的關鍵。并且，根據(jù)臨床辨證的不同，分別配以宣肺，清肺，瀉肺不同的方法以治之，然鑒于老年患者脾胃功能本虛，瀉下之力不宜過猛，以大便通利，糞質(zhì)稍稀不成形為度，日行1～2次為宜，中病即止；對于中后期虛實夾雜證，亦可運用通腑法，有“下之為補”之說。臨證注意攻補兼施，靈活運用。值得注意的是，中后期用通腑法，應以潤下，緩下為主，并注重補肺氣，保胃氣，護正氣，祛邪氣。

[1]黃進，趙長鷹.試論通腑法在肺系疾病中的運用[J].陜西中醫(yī)，2006,27（11）：1452-1453.

[2]馬寧，尹新中. 肺與大腸相表里的中醫(yī)研究[J]. 吉林中醫(yī)藥,2009.29(2):102-103

[3]周呂.胃腸生理學[M].北京：北京科學技術出版社，1991：723-728.

[4]蘄文學，楊宇.從黏膜免疫系統(tǒng)看“肺與大腸相表里” [J].四川中醫(yī)，2005,23(12)：1-3.

[5]劉文導，向偉能，魯堯.“肺合大腸”的理論研究及臨床應用[J].中醫(yī)研究，2005，18(8)：5-6.

[6]陳海龍，關風林，聞慶平，等.肺與大腸相表里的理論和現(xiàn)代研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006，29(9)：71073

[7]徐春燕.試論活血通腑法在小兒肺炎喘嗽中的運用[J].中醫(yī)兒科雜志，2009,5(4)：12-13.

[8]黃宏強，蘭萬成，吳英梅.通腑活血法對膿毒癥患者炎癥介質(zhì)影響的臨床研究 [J].新中醫(yī)，2009,41(6)：45-46.