孟 浩 司曉晨

（南京中醫(yī)藥大學(xué)·210029）

冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病心肌梗死患者重建冠脈血流、改善心肌供血最直接有效的治療方法，從最初的血管成形術(shù)到隨后的支架植入術(shù)，已作為一種成熟的技術(shù)，在世界范圍內(nèi)得到了迅速推廣，近年來在我國也得到大量的推廣，因其操作簡便、痛苦小、風(fēng)險小、術(shù)后恢復(fù)快，且在緊急情況下能迅速開通血管，顯著改善患者的生活質(zhì)量。但是目前，國內(nèi)有條件開展冠心病介入手術(shù)的中醫(yī)院數(shù)量仍較少，因此在冠心病介入術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)證型變化及中醫(yī)藥治療等方面的研究還很少?，F(xiàn)就此方面予以綜述。

1 介入術(shù)后的病機、證型變化

PCI術(shù)是一項新興技術(shù)，中醫(yī)認為PCI術(shù)前與術(shù)后的病因病機有所不同，各有特點。中醫(yī)對PCI術(shù)前的病機認識趨于一致，即PCI術(shù)前其基本病機為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實以瘀血、痰濁多見。

而對于PCI術(shù)后病機，鄧鐵濤教授[1]認為，PCI術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解甚至消失，而精神不振、納差、乏力、嘔吐、惡心、舌質(zhì)淡暗、脈虛等本虛表現(xiàn)多見。結(jié)合PCI術(shù)之直達病變、開通閉塞血管的特點，提出PCI術(shù)可歸屬于中醫(yī)“祛邪”之法，具有“活血破瘀”之功效。PCI術(shù)前病機多為本虛標(biāo)實，加之PCI術(shù)的“破瘀”作用，易耗傷正氣，故標(biāo)實癥狀多退至次席，本虛證候較前有所加重。張敏州[2]等對70例急性心肌梗死并成功接受PCI術(shù)的患者，在術(shù)前和術(shù)后7天進行辨證及分析，結(jié)果示：大多數(shù)患者在經(jīng)過介入治療后標(biāo)實的證候明顯減輕或退居為次要矛盾。陳伯鈞[3]等將71例成功接受介入治療的患者在術(shù)前及術(shù)后1周、1個月，采用單證辨證分型，結(jié)果顯示：介入前后證型均以血瘀證、痰濁證、氣虛證等為主，介入后1周與介入前相比，氣滯證及寒凝證減輕；介入后1月與介入后1周比較，氣虛證及痰濁證加重。

2 介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄

隨著支架植入成為治療冠心病的熱點，每年接受支架植入治療的患者在不斷增加。裸金屬支架植入術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄（RS）的發(fā)生率為20%～30%[4]。雷帕霉素、紫杉醇等藥物涂層支架雖對支架內(nèi)再狹窄起到了有效控制作用，但尚存在因內(nèi)皮延遲愈合而導(dǎo)致的再狹窄及延遲血栓形成的危險。因此，研究支架內(nèi)再狹窄的機制、預(yù)防及治療血管內(nèi)再狹窄是解決問題的關(guān)鍵。

2.1 再狹窄的危險因素

西醫(yī)認為吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、年齡是冠心病介入術(shù)后發(fā)生RS的重要危險因素。而中醫(yī)的血瘀證、痰濁證、氣虛證也是冠心病介入術(shù)后發(fā)生RS的危險因素，其中血瘀證對發(fā)生RS的影響最大。研究結(jié)果表明RS除了主要與血瘀證成強正相關(guān)外,還與痰濁證、氣虛證成強正相關(guān)[5]。

2.2 再狹窄的中西醫(yī)病機及證型變化

西醫(yī)方面：多項試驗證實支架內(nèi)再狹窄（RS）的發(fā)生機制可能有以下幾方面的參與：血管彈性回縮、血栓形成（血小板聚集、黏附和生長因子的釋放）、平滑肌過度增生、炎性反應(yīng)[4]。

中醫(yī)方面：陳可冀[6]認為,冠脈介入治療后再狹窄的病理過程類似于中醫(yī)的“心脈痹阻”、“心脈不通”，病機為外傷（血管內(nèi)膜損傷）致“瘀血阻絡(luò)”、“血脈不通”，屬中醫(yī)“血瘀證”范疇。鄧鐵濤[7]認為,冠心病PCI術(shù)的“活血破瘀”作用導(dǎo)致機體本虛癥狀加重，病機以本虛為主，兼有邪實。正氣不足，邪氣侵襲，氣血不調(diào)，痰瘀內(nèi)生，再次瘀阻脈絡(luò)，發(fā)為胸痛。胡元會等[8]認為,PCI術(shù)后絡(luò)脈脈體損傷是RS的一個重要發(fā)病環(huán)節(jié)，氣虛絡(luò)傷，痹阻心絡(luò),導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。張文高[9]對PCI術(shù)后再狹窄患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，本虛證以氣虛、氣陰虛較多，而標(biāo)實證以血瘀、痰濁較多,故提出“氣陰兩虛、血瘀痰阻”可能是再狹窄形成的基本病機。馬民[10]等指出，冠心病介入術(shù)后再狹窄的病機變化是多方面的，其根本在氣虛血瘀，多兼夾痰濁、陰虛、陽虛等證候。

綜上可見：PCI術(shù)前及術(shù)后的病機有所聯(lián)系，又各有特點。中醫(yī)認為PCI術(shù)前的基本病機為本虛標(biāo)實，本虛則以氣虛為主，標(biāo)實以瘀血、痰濁為主，氣虛、血瘀、痰濁是其主要證型。術(shù)后7天與術(shù)前相比較，標(biāo)實證候減輕而本虛的之證加重，術(shù)后1月，氣虛證及痰濁證加重。由此可見，PCI術(shù)前后之證型有所變化，而術(shù)后時間也影響了患者證型變化。

PCI術(shù)后再狹窄的證型研究，可初步得出血瘀、痰濁、氣虛、陰虛、陽虛是冠脈再狹窄的主要病理基礎(chǔ)，且以血瘀證及痰濁證為主，與介入治療后無再狹窄組相比較，再狹窄組的證型更復(fù)雜。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 介入術(shù)后中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認為冠心病發(fā)病注重“內(nèi)因”，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“虛邪賊風(fēng)，不得虛，不能獨傷人”。因PCI術(shù)的“活血破瘀”作用，鄧鐵濤教授[1]認為PCI術(shù)后治療當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔，使得正氣漸盛，邪氣漸退，扶正即補心、脾、腎三臟之正氣，祛邪即少佐行氣、活血、化痰之品。對于氣虛痰瘀型的患者，則可用冠心方（法半夏、茯苓、橘紅、枳殼、甘草、竹茹、黨參、五龍爪，丹參等）加減。尤士杰[11]等觀察和評價通心絡(luò)膠囊（人參、水蛭、全蝎、檀香、土鱉蟲、蜈蚣，蟬蛻等）對112例急性心肌梗死患者早期血運重建后室壁運動異常節(jié)段恢復(fù)規(guī)律，觀察6個月內(nèi)超聲心動圖的變化。表明常規(guī)西藥聯(lián)合通心絡(luò)膠囊可以安全應(yīng)用于心梗介入術(shù)后患者，并能顯著縮小心肌梗死面積，改善左室收縮功能，預(yù)防心室重構(gòu)。另有研究證實[12-13]，張敏州研制出的通冠膠囊(黃芪、丹參、水蛭和冰片等)，對PCI術(shù)后病人治療作用的機制主要表現(xiàn)在對凝血、血小板、血脂、血液流變學(xué)的干預(yù)作用，可顯著改善PCI術(shù)后患者氣虛血瘀證的臨床癥狀。

3.2 再狹窄的中醫(yī)藥治療

劉玲玲[14]對30例冠心病介入治療后患者以景天再通膠囊（紅景天、三七、丹參、薤白、金銀花、連翹）與西藥組聯(lián)用6個月，觀察到服用景天再通膠囊患者心絞痛發(fā)生頻率與程度、再狹窄率及心電圖改善程度均優(yōu)于西藥對照組。代國方[15]對31例PCI術(shù)后患者在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊（藥物組成：人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍，冰片等）后6個月，總有效率、心電圖ST-T改善程度均不同程度優(yōu)于常規(guī)西藥對照組。基礎(chǔ)研究亦證實，通心絡(luò)膠囊可通過提高內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(eNOS)的基因表達、增強eNOS的活性而升高血漿和組織中的NO水平，并可減少內(nèi)皮素的合成和釋放，從而具有保護血管內(nèi)皮的功能，并可改善微血管循環(huán)障礙，改善冠狀動脈血流儲備能力以減少心絞痛發(fā)作，改善心電圖ST-T的異常改變[16-17]。

孫春霞[18]等，將冠心病介入術(shù)后再狹窄分為四型：(1)肝郁血滯——治以疏肝理氣，活血化瘀，予逍遙散加減。(2)痰瘀互結(jié)——治以化痰祛瘀，予黃連溫膽湯加減。(3)心氣不足——治以益氣養(yǎng)心，活血化瘀，予清暑益氣湯加減。(4)心陽不振——治以溫陽活血，通絡(luò)止痛，予參附湯加減。

綜上所述：根據(jù)介入術(shù)前后病機比較，可見PCI術(shù)前偏重于治療標(biāo)實，以行氣、活血、化痰為主，輔以益氣養(yǎng)陰，PCI術(shù)后偏重于治療本虛，以扶心、脾、腎三臟正氣為主，祛邪為輔，使得正氣漸盛，邪氣漸退。支架內(nèi)再狹窄患者，因證型仍以血瘀證及痰濁證為主，治法從祛瘀、化痰為入手。常用藥物：補心氣以吉林參、紅參為主，補脾氣以黨參、白術(shù)為主，配以茯苓、豬苓等健脾利濕之品，補腎氣則以巴戟天、仙靈脾為主，大補元氣重用黃芪，兼有畏寒、乏力、四肢不溫等陽氣不足征象的患者可加附子、干姜以溫補腎陽；祛邪以丹參、赤芍、當(dāng)歸、橘紅、枳殼、水蛭、穿心蓮等，以起到活血、化瘀、祛痰、行氣之功效。另有通心絡(luò)膠囊、通冠膠囊等已被臨床證明有效的中成藥。

4 結(jié)語

冠狀動脈介入術(shù)后的恢復(fù)治療雖是目前醫(yī)學(xué)界的一個難解之題，但中醫(yī)藥對本病的病機及治療方法的認識有其獨到之處。在臨床實踐中，我們有以下幾點體會：(1)因PCI術(shù)的“破瘀”作用，患者術(shù)后中醫(yī)證型變化主要由本虛標(biāo)實轉(zhuǎn)為以本虛為主，中醫(yī)藥治法也應(yīng)隨之調(diào)整；(2)中醫(yī)藥的應(yīng)用，可以結(jié)合患者自身特點，辨證論治，選擇具體治療方案，可有效提高患者治療效果及生活質(zhì)量；(3)聯(lián)合用藥：大量研究表明，常規(guī)西藥聯(lián)合中成藥或中藥的效果要明顯優(yōu)于常規(guī)西藥對照組，且未見明顯嚴(yán)重副作用；(4)注重調(diào)節(jié)患者情志：冠狀動脈介入術(shù)后患者精神、心理上壓力負擔(dān)陡然增加，治療中應(yīng)重視疏肝解郁，調(diào)節(jié)氣機，有利于病情緩解。

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