范春琴

我國終末期腎臟病的發(fā)病率達10人/10萬人口，年增長率8.7%，維持性血液透析(MHD)是終末期腎衰竭(ESRD)患者替代治療的主要方法之一［1］。隨著血液透析技術不斷提高和血液透析方法的不斷改進，患者的平均生存期和生存質(zhì)量逐步提高，但腦血管意外的發(fā)生率和病死率仍然居高不下，嚴重影響MHD患者的長期存活，是患者的主要致死原因之一。本文對我院血液透析中心2008年1月～2011年12月并發(fā)腦血管意外的18例患者存在的危險因素進行分析，并探討相應的干預措施，以期在今后的工作中減少這一致命并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組發(fā)生腦血管意外的MHD患者18例，男11例，女7例。年齡38～83歲，平均62歲。經(jīng)CT證實腦出血13例，腦梗死5例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病5例，腎小動脈硬化4例，多囊腎2例。18例患者均在我科進行維持性血液透析治療，透析時間2～9年，透析頻率2～3次/周，每次4～5 h，均為費森尤斯血液透析機，碳酸氫鹽透析液，聚砜膜或合成膜透析器，普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例患者在血液透析治療中發(fā)生腦血管意外，11例在家中并發(fā)。表現(xiàn)為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐8例;肢體運動障礙、語言障礙5例;昏迷、嗜睡3例;出現(xiàn)精神癥狀2例。

1.3 結果 8例因并發(fā)腦疝搶救無效死亡，6例病情加重自動出院，4例經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析治療。

2 MHD患者發(fā)生腦血管意外的危險因素分析

2.1 高血壓 高血壓造成細小動脈硬化以及玻璃樣變，易破裂出血，高血壓也會損傷血管內(nèi)膜，促進動脈粥樣硬化。HD患者雖然進行規(guī)律的血液透析，顱內(nèi)出血的發(fā)生率仍為16%～20%，比普通人群高血壓所致顱內(nèi)出血發(fā)生率高5～10倍［2］。在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%;舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%［3］。MHD患者中高血壓的發(fā)生機制:(1)透析不充分，鈉水潴留。(2)透析間期體重增長過多。(3)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高。(4)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進。(5)內(nèi)皮衍生因子。(6)甲狀旁腺功能亢進［4］。同時不適當?shù)慕祲褐委熀兔撍^多過快，可造成大腦低灌注，而引起腦缺血、腔隙性卒中的發(fā)生。18例患者中合并高血壓13例，其基線血壓為140～200/90～110 mmHg，于透析間期使用兩種及以上藥物聯(lián)合降壓治療，8例控制良好，5例控制不佳。

2.2 脂質(zhì)代謝紊亂 據(jù)K/DOQI統(tǒng)計，超過60%的透析患者存在需要治療的脂代謝異?！，F(xiàn)已明確［5］脂質(zhì)代謝異常是血液透析患者并發(fā)心腦血管疾病的關鍵因素，直接影響血液透析患者長期生存質(zhì)量。透析患者常出現(xiàn)高甘油三酯、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高脂蛋白血癥，這些物質(zhì)作為尿毒癥毒素，也加快了動脈硬化性病變進展［6］。本組18例患者中有9例存在不同程度的脂代謝異常。

2.3 糖尿病 高血糖是腦血管疾病進展的獨立危險因素，高血糖致血管內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化的重要原因之一，且患病率高，發(fā)病年齡早，病情進展快。高血糖與血脂代謝紊亂密切相關，使腦血栓形成和腦出血的發(fā)病率明顯升高，腦血管意外的發(fā)生率明顯高于正常血液透析患者，5例糖尿病腎病患者均存在血脂代謝異常。

2.4 高齡 由于高齡患者生理功能的變化，加之疾病的復雜性，對血液透析治療的耐受性差，血管脆性大。宋巖等［7］回顧分析了1224例維持性血液透析患者中并發(fā)腦血管意外病例的臨床資料顯示;腦血管意外的發(fā)病率與年齡有關，高齡透析患者發(fā)病率占72%，且透析時間越長其發(fā)病率越高，55歲以后年齡每增加10歲腦卒中的危險性增加一倍。本組老年患者15例，其中＞70歲者8例。

2.5 其他 血液透析患者本身有出血傾向，血小板環(huán)氧化酶功能障礙，使血栓素花生四烯酸減少，血小板聚集功能下降，另外前列環(huán)素代謝紊亂加重，長期使用肝素凝血機制障礙都是腦出血的危險因素［3］。貧血是血液透析患者常有的癥狀，貧血可減少血液黏稠度及影響血小板與血管壁接觸而加重出血傾向。同時，MHD患者由于透析時超濾脫水較多，血液呈高凝狀態(tài)，血小板高度聚集，易有血栓形成而導致腦血管意外。

3 干預措施

3.1 健康教育 向血液透析患者和家屬定期傳授腦血管意外發(fā)病的季節(jié)性特點(冬季和凌晨)與發(fā)病機制等醫(yī)學保健知識，指導他們應保持情緒穩(wěn)定、睡眠充足、保暖。對不良的生活習慣和生活方式應進行干預，如戒煙、控制體重，予低鉀、低磷、高鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適度的有氧化運動等。

3.2 合理用藥，控制血壓 應早期、堅持、按時、按量服用降壓藥，使血壓得到充分控制，反復宣教高血壓用藥原則，防止漏服、多服、不按時服，將血壓控制在130～140/80～90 mmHg，存在明顯腦動脈硬化和頸動脈狹窄的透析患者，降壓目標應制定個體化的降壓方案。合理設定透析血流量，以100～150 ml/min開始，逐漸調(diào)至200～250 ml/min，透析結束時也應低血流量緩慢回血，以免血容量突然改變誘發(fā)腦血管意外。

3.3 充分透析 充分透析不但可以清除體內(nèi)毒素和過多水分，使身體處于比較正常的生理狀態(tài)，也是控制高血壓的主要方法?？筛鶕?jù)患者情況改變透析模式，采用血液濾過、血液灌流等方式。

3.4 糾正脂代謝紊亂 對甘油三酯升高者，控制脂肪，每日20～30 g，使脂肪入量≤總熱量的30%，其中動物脂肪≤10%，采用低膽固醇、低飽和脂肪酸、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，合理使用阿司匹林、他汀類、降脂藥物。

3.5 指導合并糖尿病患者控制好血糖 由于胰島素滅活紊亂，合并糖尿病患者血糖的控制與非腎功能不全者的要求不盡相同，應在個體化監(jiān)測血糖的基礎上積極控制血糖，及時糾正患者因血液透析而放松對飲食的控制。告訴患者高血糖致血管內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化的重要原因之一，故糖尿病患者的心腦血管并發(fā)癥明顯高于非糖尿病組。

3.6 做好高齡患者的護理 應針對患者年齡和病因特點，盡可能建立對血循環(huán)動力影響小的通路，早期充分透析，控制和預防并發(fā)癥，加強營養(yǎng)。指導家屬應加強透析結束后的家庭照顧:定時服降血壓藥、常規(guī)監(jiān)測血壓、防滑倒、避免情緒激動。

3.7 合理應用肝素和促紅細胞生成素 應用應強調(diào)個體化，根據(jù)每例患者血小板數(shù)量和出凝血時間的變化，選擇合適的抗凝劑和給藥劑量。及時調(diào)整促紅細胞生成素的劑量并合理使用，必要時補充血小板。

3.8 心理干預 做好情緒和干體重的管理，調(diào)動患者的積極性，改變心理上的被動位置，提高治療和飲食依從性。

4 討論

MHD患者本身存在代謝異常、血流動力學改變、尿毒癥毒素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性等病理生理改變，造成患者腦血管意外的發(fā)病危險增加［8］。臨床上血液透析患者腦血管意外的發(fā)生常常是多因素綜合作用的結果，多種危險因素的存在，它們之間的相互作用及每個因素的作用強度，決定著腦血管意外的發(fā)生于否，特別是高血壓的控制是臨床上頗為棘手的問題，需定時、定血壓計、定體位、定人測量，長程監(jiān)控，許多患者單純依靠藥物和透析很難控制到令人滿意的效果，這與飲食、精神狀態(tài)、家屬支持等許多因素有關，應與醫(yī)師、患者及家屬及時溝通，制訂有效的降壓方案。抗凝劑的應用劑量應精確，過量的抗凝劑有害無益，經(jīng)濟條件允許時用低分子肝素抗凝，以減少殘存的出血效應。應根據(jù)患者的實際情況，進行有針對性的健康教育，制定綜合的干預措施，增加治療的依從性，且血液透析患者腦血管意外的發(fā)生時間多在透析當晚，可能與血液透析后應激反應、微炎癥狀態(tài)、出凝血時間的改變有關，應加強監(jiān)控，切實降低腦血管意外的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 王質(zhì)剛主編.血液凈化學［M］.第3版.北京:科學技術出版社，2010:3.

［2］ 曾劍慧，鄭倩卿，溫杏良，等.綜合護理干預對血液透析患者高血壓及所致心腦血管并發(fā)癥的影響［J］.華北煤炭學院學報，2008，10(6):841-842.

［3］ 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2666.

［4］ 黎磊石，劉志紅主編.中國腎臟病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1494-1497.

［5］ Verzola A，Perini L，Gatto S，et al.Causes and risks of hyperlipidemia during dialysis and after renal transplantation［J］.Recent Prog Med，2003，89(11):590-597.

［6］ 陳香美主編.現(xiàn)代慢性腎衰治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:14-16.

［7］ 宋 巖，李冀軍，欽 軍，等.慢性透析患者腦血管并發(fā)癥的臨床研究［J］.中國血液凈化，2002，1(3):33-35.

［8］ 苗里寧主編.腎功能衰竭［M］.西安:第四軍醫(yī)大學出版社，2007:228-235.