王新蘭 李海霞 吳 靜

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)[1]，15% ～18%的膽囊結(jié)石病人合并有膽總管結(jié)石。近年來(lái)，隨著臨床微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，我科采取在手術(shù)室由麻醉醫(yī)師協(xié)助全麻監(jiān)護(hù)下行無(wú)痛內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)取石后即刻行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù)，取得了較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將臨床觀察護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年1月，我科收治兩鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石術(shù)后病人45例，男26例，女19例。年齡29～65歲，平均47歲。病人均是MRI檢查證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人，1例因結(jié)石大致ERCP取石失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后2例病人出現(xiàn)急性胰腺炎，1例出現(xiàn)急性膽管炎，1例出現(xiàn)膽瘺，1例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均經(jīng)積極有效的保守治療和護(hù)理后痊愈出院。

1.2 治療方法 術(shù)前1 d做碘過(guò)敏試驗(yàn)(陽(yáng)性者給予釓噴葡胺)。術(shù)日進(jìn)手術(shù)室，全麻成功后，病人取俯臥位，采用十二指腸鏡(我院引進(jìn)的奧林巴斯電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，擁有腹腔鏡和十二指腸鏡兼容的光源和攝像系統(tǒng))予潤(rùn)滑劑，在X成像系統(tǒng)直視下經(jīng)食管、胃至十二指腸乳頭處行逆行胰膽管造影，經(jīng)內(nèi)鏡Oddis括約肌切開(kāi)行網(wǎng)籃取石+取石氣囊清掃，根據(jù)病情，必要時(shí)放置鼻膽管引流(ENBD)，ERCP+EST手術(shù)成功后，無(wú)特殊情況下，即刻行LC。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 ERCP與LC兩鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石是一種新的治療方法，病人通常對(duì)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)了解較多，有所心理準(zhǔn)備，而對(duì)兩鏡聯(lián)合治療了解較少，對(duì)手術(shù)的安全性和有效性有所顧慮，導(dǎo)致焦慮、恐懼心理。因此，術(shù)前應(yīng)向病人及家屬詳細(xì)介紹ERCP與LC聯(lián)合治療的方法、手術(shù)的大致過(guò)程、術(shù)中配合方法及術(shù)后注意事項(xiàng)等，向病人及家屬列舉同類(lèi)病人治愈的情況，增強(qiáng)其自信心，積極主動(dòng)地配合，以取得手術(shù)成功。

2.2 急性胰腺炎的觀察護(hù)理 急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，它的發(fā)病率為1% ～7%[2，3]。臨床癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐及血尿淀粉酶升高。因此，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)病人臥床休息、禁食、禁水，嚴(yán)密觀察腹部體征的變化，有無(wú)腹膜刺激癥，24 h內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察血、尿淀粉酶的變化。本組有2例病人術(shù)后血淀粉酶升高較多(＞正常值5～6倍)，伴有輕度腹痛，無(wú)黃疸發(fā)熱等不適，經(jīng)禁食、禁水、使用抑制胰腺分泌藥物(乙己蘇)靜脈微泵泵入，48～72 h后血淀粉酶恢復(fù)正常后給予少量低脂流質(zhì)飲食，經(jīng)保守治療，病人1周后出院。

2.3 出血 常發(fā)生于EST術(shù)后，發(fā)生率為2% ～5%，較大量出血為1.9%，死亡率為0.1%[4]。臨床癥狀為嘔血、黑便、頭昏、心悸，嚴(yán)重者血壓下降，甚至休克。術(shù)后指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察面色、腹部體征以及大便顏色、性狀、量，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師。

2.4 急性膽管炎 也是ERCP后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致敗血癥，處理不及時(shí)，?？晌＜吧?。引起急性膽管炎的最主要因素是器械污染、膽管梗阻或引流不暢[5]。臨床癥狀為病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征、白細(xì)胞增高，術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，重點(diǎn)觀察有無(wú)發(fā)熱情況，及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌藥物，給予補(bǔ)液、解痙治療，有鼻膽管者應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞，確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄。嚴(yán)密觀察病人的面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2.5 穿孔 目前十二指腸穿孔的報(bào)道增多，其發(fā)生率為1%[1]，ERCP術(shù)后十二指腸穿孔診斷和處理及時(shí)與否，對(duì)預(yù)后影響極大。臨床癥狀為上腹痛持續(xù)加重，可向腰背部放射，腹肌緊張，X線透視可見(jiàn)膈下游離氣體，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、心率加快、血壓下降等。如病人主訴腰背部酸痛，應(yīng)高度懷疑是否膽總管穿孔，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，為及時(shí)診斷提供依據(jù)，雖然其臨床發(fā)生率不高，一旦發(fā)生，病情變化快，且來(lái)勢(shì)兇猛，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未進(jìn)行禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流以及手術(shù)治療，病人可并發(fā)急性膽汁性腹膜炎，中毒性休克，甚至死亡，本組病人未發(fā)生穿孔。

2.6 膽瘺 膽瘺是LC術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.14%～0.29%[5]，LC 術(shù)后膽瘺多為非主要膽管損傷所致[6]，臨床表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，B超示腹部液平面、腹腔內(nèi)積液，有引流管者引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體，一旦證實(shí)并發(fā)膽瘺，應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，如術(shù)中已留置引流管的病人，應(yīng)注意觀察術(shù)后引流液的顏色、量、性質(zhì)等，若引流液呈膽汁樣，即可確定為膽瘺，要求絕對(duì)臥床3～5 d，保持引流管通暢。

總之，ERCP、EST同期LC治療肝外膽管結(jié)石是我院近兩年新開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，術(shù)后不需放置T管，兩次手術(shù)一次完成，具有創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，既縮短了病人住院時(shí)間，減輕病人痛苦，又降低了LC手術(shù)操作難度，且ERCP+EST與LC同期進(jìn)行，降低了繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率。但因ERCP、EST須行胰膽管造影及十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后易并發(fā)胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔、膽瘺等并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察護(hù)理，采取積極有效的治療措施，可減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，免除二次手術(shù)的痛苦，使病人得到最大限度康復(fù)。

[1]吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:960－962.

[2]曾瑜蓉，朱愛(ài)珍.ERCP和EST術(shù)的配合及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)傷殘雜志，2010，18(2):10 －110.

[3]趙健君.護(hù)理程序在內(nèi)窺鏡檢查中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，1998，33(3):141.

[4]鄧世紅，宋 斌.ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(5):1150.

[5]朱江帆主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:278－280.

[6]范玉琴，粟藍(lán)瑩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(2):217.