黃澤虹 李素玲 林秋萍

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指由于冠狀動脈硬化斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，同時可伴血管痙攣，使血管腔明顯狹窄甚至完全堵塞引起心肌缺血缺氧，甚至出現(xiàn)心肌壞死。臨床出現(xiàn)胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭甚至猝死。其發(fā)病危急，具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點。經(jīng)介入治療的ACS患者死亡率取決于患者到達(dá)急診科至送入介入室開始首次球囊擴(kuò)張的時間是否小于90 min[1]。早期、及時、有效的救治與護(hù)理是提高搶救成功率、改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我科對200例ACS患者急診救治過程的搶救護(hù)理進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組ACS患者200例，均來自于2007年1月～2011年12月在我院急診科就診的患者。男120例，女80例。年齡36～85歲。不穩(wěn)定型心絞痛62例，ST段抬高型急性心肌梗死86例，非ST段抬高型急性心肌梗死52例。臨床表現(xiàn)胸悶、劇烈胸痛呈壓榨感、呼吸困難、大汗、乏力、納差、惡心、嘔吐等。少數(shù)患者出現(xiàn)心源性休克、心律失常、心功能不全等表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變和實驗室檢查按照ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診。

1.2 急救護(hù)理

1.2.1 急診科分診護(hù)士對缺血性胸痛(心悸、胸悶、心前區(qū)不適等)主訴的患者做快速評估，簡明而有目的地詢問病史。迅速完成全導(dǎo)心電圖描記，ST－T的動態(tài)變化是不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)最可靠的心電圖表現(xiàn)[2]，這是最重要的急診檢查。心電圖一旦可疑，再結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)給予緊急有效的救治。

1.2.2 立即保持絕對臥床，禁止進(jìn)行任何活動以減少心肌耗氧量。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。

1.2.3 雙鼻導(dǎo)管持續(xù)4～6 L/min氧氣吸入，以改善缺血心肌的氧氣供應(yīng)，從而限制梗死范圍的擴(kuò)大。

1.2.4 硝酸甘油0.5 mg舌下含服，阿司匹林300 mg嚼服，予有效止痛劑(如嗎啡、鹽酸哌替啶)等。但對血容量減少或低血壓者禁用。

1.2.5 建立左上肢靜脈通道，留置外周靜脈套管連接三通接頭并留取血液標(biāo)本做相關(guān)的血常規(guī)、血型、急診生化、血糖、出凝血功能、心肌酶、血肌鈣蛋白。此后評估是否靜脈使用硝酸甘油，如需要靜滴硝酸甘油時，應(yīng)用輸液泵控制滴速10～20 μg/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整速度。

1.2.6 根據(jù)評估適合靜脈溶栓治療的予以尿激酶50萬U加入生理鹽水40 ml進(jìn)行靜脈推注，尿激酶50萬U加入生理鹽水100 ml靜脈滴注在30 min內(nèi)完成。目前，我國使用最廣的溶栓劑是尿激酶，治療腦梗死有效率為86.7%[3]。

1.2.7 爭取在最短的時間內(nèi)完成患者的危險分層評估，核對患者身份，戴手腕帶，更換病員服，行術(shù)前準(zhǔn)備等。同時，做好轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備，交代轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的意外情況，取得患者與家屬的合作[4]并在同意書上簽字。在病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)送入院進(jìn)一步治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)+支架術(shù)(PCI)等。

2 結(jié)果

(1)本組ACS患者均給予擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板等藥物治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，其中ST段抬高型急性心肌梗死有70例適合尿激酶靜脈溶栓治療，經(jīng)患者及其家屬同意進(jìn)行了靜脈溶栓治療。有50例在病情穩(wěn)定、患者及家屬同意后進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)。由患者到達(dá)急診至送入介入室時間基本控制在50 min內(nèi)。(2)本組200例患者中有187例痊愈出院，達(dá)標(biāo)率占93.5%，有13例患者在發(fā)病后4～24 h內(nèi)死亡，不達(dá)標(biāo)率占6.5%。

3 護(hù)理體會

近年來研究發(fā)現(xiàn)，在急診參加搶救的護(hù)理人員，在對ACS的危險分層、診斷、治療、觀察和監(jiān)測病情、轉(zhuǎn)送、收治以及病情的隨訪等方面都具有重要的作用[5，6]。本組患者經(jīng)過護(hù)理人員及時的心電圖檢查、心肌酶、心肌肌鈣蛋白化驗，以及根據(jù)臨床癥狀在患者到達(dá)急診科后的30 min內(nèi)基本完成了分型診斷并配合醫(yī)師采取積極的搶救?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院之后，護(hù)士不再是被動的執(zhí)行醫(yī)囑做處理，而是通過對患者的評估對病情做出判斷[7]并配合醫(yī)師采取積極的搶救，提供及時、有效的護(hù)理照顧，使病情得以緩解。而為了提高急救的護(hù)理質(zhì)量，急診的護(hù)理人員必需不斷提高自身的專業(yè)知識，不斷積累臨床經(jīng)驗，熟練掌握各項護(hù)理操作技術(shù)，提高護(hù)理急救配合的質(zhì)量，使廣大患者得到良好的救治及護(hù)理。

急診護(hù)理人員在救治ACS患者中除了承擔(dān)必要的緊急搶救治療外，還應(yīng)該積極與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通，解除患者的恐懼心理及減輕患者的焦慮情緒，鼓勵患者積極配合各種急救工作。向家屬做好一些必要的解釋工作，減少他們的誤解和顧慮，保證急救護(hù)理工作順利進(jìn)行。同時加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，ACS患者恢復(fù)后均采用低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙，吸煙不僅是動脈硬化的危險因素，也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險因素。高美玲[8]報道，在心肌梗死后17個月中，戒煙者較繼續(xù)吸煙者再梗死率減少45%。在3年后，戒煙者較繼續(xù)吸煙者因心臟原因死亡及再梗死明顯降低。生活要有規(guī)律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，適合老年人的運動項目有散步、保健操、打太極拳等。告知患者可參加一定的體力勞動和體育活動，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長。

[1]何 慶主編.危重急癥搶救流程解析及規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:101 －105.

[2]劉唐威，李 浪.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的診斷與危險分層[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(1):6 －9.

[3]張發(fā)梅，梁東良，張 營，等.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣治療急性腦梗死60例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，23(4):414－415.

[4]張耐存.優(yōu)化急診救治流程在急性心肌梗死中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師，2009，7(47):178 －179.

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[7]陳 凌，李 蕓，區(qū)梅芳，等.預(yù)見性護(hù)理在急性心肌梗死病人中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(10):937 －938.

[8]高美玲.25例急性心肌梗塞患者的護(hù)理體會[J].工企醫(yī)刊，2008，21(1):57 －58.