吳麗娟 蘇燕玉 莊民佗

住院的骨科患者突發(fā)意外死亡，指的是專治骨傷的住院患者因?yàn)椴l(fā)癥、墜床、突發(fā)心臟驟停等經(jīng)搶救無(wú)效猝死或其他疾病悄悄“睡去”的情況。為保證患者生命安全，筆者在實(shí)踐中從護(hù)理角度就此問(wèn)題進(jìn)行分析，以期為防范患者突發(fā)死亡提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2006年1月～2011年12月4例突發(fā)死亡的骨科患者。男3例，女1例。年齡43～52歲。其中1例男患者患有支氣管哮喘病史，骨折基本康復(fù)打算第2 d出院，不料當(dāng)夜死亡，第2 d早晨被發(fā)現(xiàn)時(shí)，根本沒(méi)機(jī)會(huì)搶救，經(jīng)法醫(yī)解剖鑒定排除了醫(yī)療事故;另2例分別為外踝手術(shù)后和下肢骨折已手法復(fù)位夾板固定處于恢復(fù)期而突發(fā)死亡，經(jīng)搶救無(wú)效未能挽回生命，尸體解剖鑒定非醫(yī)療事故;另1例患者突然吐血，墜床，發(fā)現(xiàn)后醫(yī)院馬上實(shí)施搶救處理，急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，結(jié)果患者隔天死亡。尸體解剖鑒定死因是腹主動(dòng)脈瘤。

2 患者突發(fā)死亡原因分析

2.1 心臟病 心肌梗死或心臟驟停等是心臟性猝死的直接原因。心肌病、冠心病、高血壓等其他可致心肌梗死或心臟驟停的心臟猝死的疾病均可引起突發(fā)死亡。

2.2 并發(fā)脂肪栓塞、血栓栓塞致死亡 骨折部位的骨髓組織被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的血管內(nèi)，繼而入血液循環(huán)中，引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞導(dǎo)致肺水腫而致呼吸衰竭而死亡;下肢深靜脈血栓處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可并發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡［1］。

2.3 支氣管哮喘 患者患有支氣管哮喘等基礎(chǔ)疾病，易并發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)窒息而死亡。

2.4 墜床、跌倒可危及生命 由于骨科患者都有不同程度的傷情在身，行動(dòng)不便，如不小心發(fā)生墜床、跌倒等事件，嚴(yán)重的可致死亡。

2.5 醫(yī)療人為過(guò)失 如輸液過(guò)快導(dǎo)致肺水腫等也可致人死亡。

2.6 藥物過(guò)敏 發(fā)生藥物過(guò)敏如搶救不及時(shí)也可致人死亡。

2.7 惡性骨腫瘤 嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，腹主動(dòng)脈瘤，也可引起死亡。

3 預(yù)防對(duì)策

3.1 認(rèn)真做好檢查 對(duì)骨科患者住院前要詳細(xì)詢問(wèn)既往病史，認(rèn)真做好各項(xiàng)檢查和記錄。對(duì)患者身體狀況應(yīng)全面評(píng)估，對(duì)治療骨傷可能出現(xiàn)的問(wèn)題要盡量考慮周到，權(quán)衡利弊，趨利避害。

3.2 評(píng)估危險(xiǎn)因素，確立高?；颊?對(duì)容易發(fā)生意外傾向的患者，應(yīng)納入特別護(hù)理計(jì)劃中［2］，在患者一覽表上做醒目的警示標(biāo)記，采取預(yù)見(jiàn)性預(yù)防措施，避免發(fā)生意外。

3.3 預(yù)防措施

3.3.1 對(duì)有心血管病史的患者，治療骨傷時(shí)要考慮患者年齡、身體狀況的承受能力，選擇適當(dāng)?shù)恼轻t(yī)療方法，必須征得患者及家屬的同意、配合和支持，加強(qiáng)有關(guān)疾病知識(shí)的宣教，讓患者及家屬理解治療過(guò)程存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在骨科護(hù)理過(guò)程中護(hù)士要特別注意觀察患者病情變化，提高警惕，隨時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，時(shí)刻做好搶救準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理。

3.3.2 脂肪栓塞和深靜脈血栓都是骨傷患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)或不當(dāng)均可造成死亡。因此，對(duì)于脂肪栓塞要特別注意判斷其典型表現(xiàn):如進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺、體溫升高、心率快、血壓降低、意識(shí)障礙(如煩躁、譫妄、昏迷、抽搐等)，查體在結(jié)膜下、胸部、腋下可見(jiàn)淤血點(diǎn)，尿、痰中有脂肪球，X線片呈多變的進(jìn)行性加重的肺部陰影。另外可出現(xiàn)血沉增快、血清鈣降低、紅細(xì)胞和血小板降低及血栓脂肪酶增加。深靜脈血栓多由于創(chuàng)傷、手術(shù)或功能障礙所致的長(zhǎng)期不活動(dòng)造成，是下肢外科手術(shù)及創(chuàng)傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。吸煙、肥胖、有心臟病史或血栓病史更易發(fā)生深靜脈血栓。特別是手術(shù)后2～3 d的老人危險(xiǎn)更大［1］。對(duì)骨科住院患者，尤其是老年患者，要?jiǎng)窕颊呓涞舨涣嫉牧?xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮練習(xí)，下肢癱瘓患者每天要按摩2～4次，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.3.3 惡性骨腫瘤和年老體虛的患者因翻身不便，活動(dòng)受限，容易發(fā)生壓瘡。嚴(yán)重的壓瘡也可危及患者生命［3］。其他嚴(yán)重骨傷患者因?yàn)榕P床時(shí)間較長(zhǎng)，也容易發(fā)生壓瘡。因此，護(hù)理人員應(yīng)高度重視壓瘡的預(yù)防。如間歇解除壓力，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，采用防壓瘡墊;保持床單干燥整潔，及時(shí)更換;保持皮膚清潔干燥:每天擦浴1～2次，按摩受壓部位，改善血循環(huán)。另外要注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，防止細(xì)菌污染。還要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食支持，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗疾病能力。同時(shí)教育患者及家屬，提高患者生活質(zhì)量。

3.3.4 輸液過(guò)程中注意多巡視病房，尤其是一些容易致敏的抗菌藥物及中藥制劑，輸液時(shí)應(yīng)特別注意觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師處理，輸液速度不宜過(guò)快，防止患者因輸液速度過(guò)快致肺水腫死亡。

3.3.5 將容易墜床與跌倒的患者列入高危護(hù)理管范圍。病房設(shè)置應(yīng)符合這類患者起居要求:如床高不大于50 cm，有床欄防護(hù)設(shè)施，不用涼席，活動(dòng)地板要防滑，座椅、廁所、走廊都要考慮到患者活動(dòng)方便。也有必要對(duì)患者及家屬給予健康教育，提高自身防范意識(shí)，防范患者墜床、跌倒。此外，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)責(zé)任感，特別是夜間意外多發(fā)時(shí)段，要嚴(yán)格檢查防護(hù)措施是否到位，護(hù)理人力相對(duì)不足，陪護(hù)人員疲憊入睡，更應(yīng)加強(qiáng)查房頻率，防范意外。

3.6 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高意外發(fā)生的應(yīng)對(duì)處理能力

護(hù)士應(yīng)具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，操作嫻熟，思維敏捷，在最短時(shí)間內(nèi)做出診斷，以最快的速度采取有效措施，挽救患者生命。嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，應(yīng)征求患者意見(jiàn)轉(zhuǎn)送臨終關(guān)懷醫(yī)院。對(duì)于發(fā)生意外的嚴(yán)重患者，一邊及時(shí)搶救，一邊聯(lián)系大醫(yī)院轉(zhuǎn)院救護(hù)。不僅可以提高搶救成功率，也可減少醫(yī)患糾紛。

4 小結(jié)

隨著就醫(yī)患者的意識(shí)思維的轉(zhuǎn)變，生命安全永遠(yuǎn)是一個(gè)敏感而重要的辣手問(wèn)題。作為醫(yī)院，救死扶傷是其天職，但生命又并非都能挽救，然而欲完全調(diào)和醫(yī)患之間的矛盾一時(shí)間內(nèi)又卻很難實(shí)現(xiàn)。從以上實(shí)踐中可以看出，強(qiáng)化護(hù)理責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)理服務(wù)責(zé)任感，有預(yù)見(jiàn)性地做好防范護(hù)理措施工作，及時(shí)消除隱患，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院搶救可以控制住院患者突發(fā)意外死亡的幾率，減少醫(yī)患糾紛。

［1］ 劉華平，李 崢主編.內(nèi)外科護(hù)理學(xué)(下冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1660-1661.

［2］ 任水清，蔡立芳，方 燕.影響住院病人護(hù)理安全的因素及干預(yù)措施［J］.護(hù)理研究，2006，20(7B):1795-1796.

［3］ 魯秀平，鄭艷紅，焦春蓮.骨科住院患者常見(jiàn)護(hù)理安全隱患與預(yù)防對(duì)策［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(3):263-264.