杜雪飛 李桂珍 鐘 慧

慢性腎臟病在成年人患病率高達(dá)11% ～16%［1，2］，而且發(fā)展迅速，嚴(yán)重危害人類健康，最終導(dǎo)致腎功能衰竭(尿毒癥期)。血液透析(HD)是腎功能衰竭治療的重要手段之一。雖然隨著人們生活水平的提高和透析技術(shù)的發(fā)展，血液透析患者的生存期顯著延長，但是病死率仍然居高不下。慢性血液透析患者年病死率高達(dá)15% ～25%［3］。而隨著社會老齡化的發(fā)展，接受血液凈化治療的老年患者的數(shù)量也在逐年增加。他們不但在精神上承受著巨大的壓力，而且加上臟腑功能的衰退，使他們的認(rèn)知和理解能力有不同程度的減退。為了提高老年患者的透析治療質(zhì)量，延長存活時間，了解他們各方面的健康護(hù)理需求，加強(qiáng)對老年血液透析患者的健康教育指導(dǎo)顯得尤為重要。健康教育是通過有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的社會教育活動，運(yùn)用傳播、教育等手段，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，促進(jìn)健康［4］。我科2011年1～12月對30例老年血液透析患者進(jìn)行了全程健康教育，取得了滿意的效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行血液透析患者30例，男18例，女12例。年齡60～86歲，平均71歲。慢性腎炎尿毒癥11例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病7例。

1.2 方法

1.2.1 入院宣教 入院首次教育是住院患者健康教育的基礎(chǔ)。患者入院時，護(hù)士應(yīng)主動熱情地迎接患者并安置到方便轉(zhuǎn)運(yùn)的病床，向患者及家屬做自我介紹，解釋說明自己將為患者提供的護(hù)理服務(wù)及職責(zé)，并介紹主管醫(yī)師及同室病友、病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)老年患者安全防護(hù)的重要性，使他們盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感，以便于更好地接受治療。血液透析治療是使身體處于非生理性狀態(tài)，由于缺乏對疾病的正確認(rèn)識，患者內(nèi)心極度恐懼與絕望，而長期維持血液透析的患者醫(yī)療費(fèi)用較大，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，在病痛與折磨中逐漸喪失了對治療的信心，故應(yīng)耐心傾聽患者對疾病的感受，了解患者的需求及心理變化，收集相關(guān)資料，正確評估，針對患者不同的文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀態(tài)，進(jìn)行有的放矢的健康教育與指導(dǎo)。同時還要向患者及家屬介紹短期深靜脈置管的替代性及透析方案、采用的血管通路等。告訴患者每次HD前測量和記錄體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸，抽血查K+，Na+，C1-，Ca2+，BUN，Cr，CO2CP 的重要性等，以消除恐懼心理。

1.2.2 心理護(hù)理 老年血液透析患者的心理護(hù)理是護(hù)理工作的重點(diǎn)，老年人一般的心理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為孤獨(dú)、失落、自卑、固執(zhí)、懷舊、多疑，病理特點(diǎn)表現(xiàn)為健忘、癡呆、抑郁、猜疑、急躁、易怒等，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與老人談心，了解他們的心理需要，聽取他們的意見，態(tài)度和藹親切，使他們感到護(hù)士是可以信賴的［5，6］。焦急的情緒會引發(fā)一些應(yīng)激激素而使病情加重，加強(qiáng)心理護(hù)理可以解除患者對疾病治療中的顧慮，糾正忽視飲食治療的重要性，保持良好的心理狀態(tài)和適宜的活動，樂觀親善，配合血液透析治療，享受與正常人同樣的生活和延長壽命，配合飲食護(hù)理，提高對治療的依從性。

1.2.3 血液透析通道的宣教 早期實(shí)行頸靜脈或股靜脈置管者注意保持敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，堅(jiān)持每天換藥和肝素封管，防止感染及凝血;指導(dǎo)患者避免動作過大，局部禁止屈曲;加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)家屬并協(xié)助生活護(hù)理，懸掛警示牌，預(yù)防脫落的發(fā)生;重視基礎(chǔ)護(hù)理，住院期間根據(jù)體質(zhì)予定期床上洗頭、擦浴。如為動靜脈內(nèi)瘺患者，及時實(shí)施對患側(cè)肢體的保護(hù)，床邊懸掛溫馨提示牌-動靜脈造瘺術(shù)肢三不準(zhǔn):(1)不準(zhǔn)測血壓、輸液、抽血、注射等。(2)不準(zhǔn)彎曲、壓腕(橈)關(guān)節(jié)處。(3)不準(zhǔn)下垂術(shù)肢及患側(cè)臥位。勿持重物，防外傷。在透析時，護(hù)士加強(qiáng)內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)和護(hù)理，教會患者透析后的壓迫止血，自我觀察內(nèi)瘺是否震顫，有問題應(yīng)及時與主管醫(yī)師聯(lián)系。因?yàn)閮?nèi)瘺是患者的生命線，所以加強(qiáng)內(nèi)瘺護(hù)理是血液透析通道護(hù)理的重中之重，也是老年血液透析患者全程健康教育中不容忽視的內(nèi)容。

1.2.4 疾病知識宣教 老年患者由于機(jī)體衰弱、體弱多病、反應(yīng)遲鈍、情緒變化大，自控能力差，幾乎都有其他合并癥，更需要護(hù)理人員耐心細(xì)致地護(hù)理。慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者主要依賴HD生存，讓他們了解和掌握有關(guān)HD的知識，一定要根據(jù)患者的文化背景、個性特征、理解能力，分層次分階段地向患者講解尿毒癥血液透析的基本知識，使其比較容易理解并接受。本病雖預(yù)后差，但只要堅(jiān)持規(guī)律透析治療，可以消除或降低各種加重病情的危險因素，可延緩病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。發(fā)放圖文并茂的宣傳單，醫(yī)護(hù)配合，指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，給患者以情感支持，使患者保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)，增強(qiáng)治療依從性。

1.2.5 飲食宣教 飲食療法是腎病患者首選療法之一，是延長患者生命，提高其生存質(zhì)量很重要的因素。合理飲食調(diào)理能增強(qiáng)老年患者的機(jī)體抵抗力。老年患者常因牙齒松動咀嚼困難，加之胃腸功能減退而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差，因此，制作飲食時應(yīng)注意細(xì)、軟、碎、爛，以利營養(yǎng)成分的吸收。(1)攝入足夠的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)攝入量以1.2 g·kg-1·d-1較合適，80%應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白中人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。(2)攝入足夠熱量。最適宜的熱量供應(yīng)為125～145 kJ·kg-1·d-1，鼓勵患者多用植物油及人造黃油，以降低動脈硬化的可能。(3)每天測體重。兩次透析間體重增加不超過2.5 kg為宜，嚴(yán)格控制水的攝入量，原則是多出多入，少出少入，寧少勿多。維持性透析患者水的攝入量應(yīng)為前1 d尿量加500 ml。(4)限制鈉、磷、鉀的攝入，低鹽飲食?？刂柒c鹽，1～2 g/d。限高鉀食物，如香蕉、橘子、馬鈴薯、蔬菜、堅(jiān)果、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。(5)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。維持性血液透析患者可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏，特別是水溶性維生素(維生素B和C)。透析患者可適當(dāng)增加維生素C含量高的食物如桔子、青椒，但每天攝入量不超過100 mg。(6)補(bǔ)充鈣劑。透析患者因缺少維生素D或?qū)S生素D不敏感，故應(yīng)多食含鈣食品。飲食中補(bǔ)鈣要注意限制磷，如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3 min棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3～1/2。(7)及時反饋給患者食譜分析并給予具體指導(dǎo)，患者每次提交的飲食記錄單，護(hù)士應(yīng)按照食物模具準(zhǔn)確核對量［7］，結(jié)合患者病情、血液生化檢查、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)能力等給予具體的飲食調(diào)整方案。飲食指導(dǎo)根據(jù)患者的認(rèn)知能力因人而宜。

1.2.6 運(yùn)動宣教 運(yùn)動療法也是血液透析患者的一種輔助治療，可減輕體重及脫水量。從事輕微工作和家務(wù)勞動，不僅起到鍛煉身體的目的，還可增加生活的樂趣和信心，關(guān)鍵要有規(guī)律，掌握力度，不可過度疲勞。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)主動服務(wù)意識，反復(fù)提醒患者及陪護(hù)人員注意環(huán)境中的危險因素，加強(qiáng)巡視。老年人病房或房間內(nèi)要有安全設(shè)施，夜間有照明，配備床檔，呼叫裝置按紐應(yīng)放置枕邊。盡量讓老年人穿防滑鞋，使用拐杖等助行器，避免低頭彎腰以免摔倒發(fā)生骨折。避免搬重物，以防腰椎壓縮性骨折的發(fā)生。一般休息與活動的量視病情而定:(1)病情較重伴心力衰竭患者，應(yīng)絕對臥床休息，取半坐臥位，并協(xié)助做好基礎(chǔ)護(hù)理。(2)能起床活動患者，在家屬或護(hù)工陪伴下，可在室內(nèi)、床邊、走廊扶欄散步，但應(yīng)該避免勞累和感染，如出現(xiàn)胸悶、憋氣、心慌心悸，應(yīng)停止活動，臥床休息。(3)嚴(yán)重貧血患者應(yīng)臥床休息，起坐緩慢。(4)長期臥床患者應(yīng)指導(dǎo)其家屬定時為患者進(jìn)行被動肢體活動，按摩四肢肌肉，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。

1.2.7 皮膚護(hù)理 尿毒癥患者常有皮膚瘙癢，切勿用手抓撓穿刺部位，避免瘺口受傷污染。平時要注意手臂的清潔，衣著以寬松、柔軟、舒適的純棉織品為主。應(yīng)使用溫和的肥皂，避免皮膚干燥或抓傷皮膚。長期臥床患者，應(yīng)改臥氣墊床，經(jīng)常變換體位，防止壓瘡。一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及早治療，臥床休息，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

1.2.8 用藥宣教 血液透析患者，特別是老年患者需長期服藥，應(yīng)遵醫(yī)囑按時按量服用，切勿自行減量或停藥，否則會加重病情。避免使用對腎功能有損害的藥物，及時應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑，鐵劑應(yīng)在飯后服用，保持Hb在110 g/L以上。

1.2.9 出院宣教 慢性腎功能衰竭患者大多規(guī)律血液透析后不需住院治療，很多是回當(dāng)?shù)鼗蜣D(zhuǎn)門診治療。護(hù)士應(yīng)積極與家屬溝通，告知家屬協(xié)助并監(jiān)督患者做好:(1)保證休息，注意保暖，保持身體舒適，避免勞累感染。(2)家居環(huán)境整潔通風(fēng)，避免獨(dú)自外出去公共場所，防止發(fā)生意外。(3)預(yù)防感冒，注意個人衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥。(4)注意保護(hù)好動靜脈瘺管，告知患者規(guī)律透析的重要性。(5)監(jiān)測體重、血壓、血糖變化，及時了解體內(nèi)水負(fù)荷情況。(6)注意精神狀態(tài)及食欲變化，如出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、食欲下降、惡心、嘔吐等，應(yīng)疑為電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、尿毒癥腦病等，需及時就醫(yī)。(7)定時復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，力求早期發(fā)現(xiàn)診斷處理，并跟蹤做好綜合性營養(yǎng)評估的體檢。

1.2.10 定期隨訪 針對慢性腎功能衰竭頸部深靜脈置管后的家庭護(hù)理指導(dǎo)，電話隨訪咨詢，必要時家庭隨訪。

2 結(jié)果

通過對30例患者進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育，老年血液透析患者的綜合性體檢指標(biāo)均能控制在預(yù)期水平，減少和延緩了并發(fā)癥的發(fā)生。自我保健意識及藥物治療意識得到了明顯提高，調(diào)動了患者及家屬的抗病保健積極性，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

健康教育是一項(xiàng)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的教育活動，促使人們自覺地采納有利于健康的行為，以改善、維持和促進(jìn)人體健康［8］。終末期腎病是一種不可逆的疾病，進(jìn)行維持性血液透析是尿毒癥患者的終生替代療法之一。影響尿毒癥患者生存質(zhì)量的一個重要因素就是多數(shù)患者對尿毒癥危害性和透析的作用缺乏正確的認(rèn)識，治療不配合，缺乏依從性，飲食控制不好，生活無規(guī)律［9］。所以為患者提供從入院到出院以及出院后的全過程無縫隙護(hù)理，認(rèn)真做好患者的入院教育、住院護(hù)理、出院指導(dǎo)、出院后電話隨訪等工作非常重要。

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