李玲芳，沈 丹，張曉菊

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素與護(hù)理進(jìn)展

李玲芳，沈 丹，張曉菊

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

婦科手術(shù);深靜脈血栓形成;危險因素

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，全身主干靜脈均可發(fā)病。DVT是婦科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕者導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力［1］;重者可引起致死性肺栓塞。常發(fā)生于下肢，特別是左下肢，可影響下肢功能。以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見，其次為婦科惡性腫瘤手術(shù)后，婦科術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率為7%～45%，致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)約占1%［2］?，F(xiàn)就 DVT的危險因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 DVT的發(fā)病機(jī)制

典型的DVT主要有3大特征性表現(xiàn)，患肢腫脹、疼痛壓痛和淺靜脈擴(kuò)張［3-4］。表現(xiàn)為皮膚溫度增高和低熱，甚至血栓脫落隨血液循環(huán)到達(dá)肺部，導(dǎo)致嚴(yán)重肺栓塞。一般認(rèn)為，DVT形成原因主要為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜損傷3種因素［5］。

1.1 血流緩慢 下肢靜脈血液的回流靠胸腔負(fù)壓、小腿肌肉的收縮及靜脈瓣防止血液倒流來維持，造成血流緩慢的原因主要有以下幾方面:①麻醉:術(shù)中硬膜外麻醉或全身麻醉及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，使下肢肌肉松弛，血流變緩，而比目魚肌內(nèi)靜脈安是依靠肌肉收縮作用向心回流，故下肢靜脈血栓形成以小腿深靜脈血栓常見。②術(shù)后臥床:手術(shù)后臥床下肢肌肉長期處于松弛狀態(tài)，致血流緩慢。Agnelli等［6］認(rèn)為，臥床休息大于3d為手術(shù)后DVT形成5大高危因素之一。③年齡:年齡越大，血管彈性越差，可致術(shù)后血液淤滯。婦科術(shù)后下肢靜脈血栓平均年齡為51.6歲，其中中老年婦女占81.8%［2］。④腹壓增加:術(shù)后各種增加腹壓的因素，如用力大便、腹帶及采取半臥位等，致血流緩慢。⑤經(jīng)陰道手術(shù):患者取膀胱截石位，下肢下垂，手術(shù)時間越長，越易形成下肢靜脈血栓。

1.2 血液高凝狀態(tài) ①手術(shù)創(chuàng)傷本身可致血小板凝聚力加強(qiáng)，數(shù)量增加，且術(shù)后凝血酶原釋放、血清前纖維蛋白溶化劑和纖維蛋白凝酶的抑制水平均增高。②惡性腫瘤:惡性腫瘤本身可以產(chǎn)生一些細(xì)胞因子，如IL-21B、TNF和VEGF等，使血管內(nèi)皮細(xì)胞從抗血栓變?yōu)榇傺?，易于局部血栓形成。惡性腫瘤激活凝血系統(tǒng)、腫瘤細(xì)胞表達(dá)和分泌一些纖溶抑制相關(guān)蛋白、紅細(xì)胞聚集等均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。③老年人:老年人血液呈高凝狀態(tài)，易致血栓形成。④其他原因:血容量不足、止血藥物不恰當(dāng)應(yīng)用、應(yīng)用庫存血和妊娠等。

1.3 靜脈內(nèi)膜損傷 婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，盆腔靜脈壁薄且密集，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，特別是腹腔淋巴結(jié)如髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及腹股溝深部淋巴結(jié)清掃，易損傷血管壁。

2 危險因素

2.1 麻醉 婦科手術(shù)后血管擴(kuò)張，特別是全身麻醉后，可導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張。下肢肌肉則受藥物影響暫時性完全失去收縮功能，導(dǎo)致血流緩慢，靜脈淤血，促使血栓形成。

2.2 腫瘤的類型 婦科惡性腫瘤范圍大，特別是腹膜后淋巴結(jié)清掃，術(shù)中長時間的靜脈牽拉，使髂血管壁及其周圍組織受損，故髂部血管血栓多見。同時腫瘤組織本身出血壞死后產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。

2.3 手術(shù)因素

2.3.1 手術(shù)的部位 特別是婦科惡性腫瘤患者，手術(shù)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，引起較多生理反應(yīng)，可使血液黏稠度增高;手術(shù)患者纖維蛋白原增多，血小板的聚集性增強(qiáng)，血液易發(fā)生凝固，處于高凝狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)室檢查為抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白細(xì)胞缺乏。纖溶系統(tǒng)紊亂，如靜脈內(nèi)皮細(xì)胞纖溶蛋白溶解酶缺乏，出現(xiàn)抗磷脂抗體和狼瘡抗凝物等。這些因素使婦科惡性腫瘤患者術(shù)后更易并發(fā)DVT，其中以子宮內(nèi)膜癌多見。

2.3.2 手術(shù)的方式 ①婦科腹腔鏡手術(shù)時建立的氣腹使腹內(nèi)壓超過下肢靜脈回流的壓力，從而使靜脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，其特點(diǎn)是下肢靜脈擴(kuò)張，血流減慢，血管內(nèi)壓力增高。靜脈淤滯使血流緩慢，血液黏度增高，凝固性增加，成為靜脈血栓形成的危險因素。②陰式手術(shù)除了以上原因外，可能由于患者采取膀胱截石位，下肢屈曲受壓，使下肢靜脈血流緩滯，血栓容易在靜脈瓣尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成。如果術(shù)中存在兩腿擺放位置不適，腿架未置好，胭窩未放軟墊均可使下肢靜脈受壓，使靜脈壁損傷，導(dǎo)致血栓發(fā)生。

2.3.3 手術(shù)的時間 手術(shù)中臥床時間長、下肢捆綁制動，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢淤滯，細(xì)胞代謝障礙。

2.4 止血藥物的應(yīng)用 術(shù)后使用止血劑使體內(nèi)的抗凝血酶含量及其他抗凝物質(zhì)減少，血液的凝固性增加，血細(xì)胞、血漿蛋白改變等因素使血液處于高凝狀態(tài)，也是促進(jìn)血栓形成原因之一［7］。

2.5 術(shù)后因素 患者術(shù)后疼痛、活動不便、便秘、胃納減退以及臥床時間延長和活動缺乏等導(dǎo)致血流瘀滯，血栓形成。

2.6 高危人群 中老年、身體肥胖、長期口服避孕藥及合并高血脂、高血糖的婦科良、惡性腫瘤施行盆腔手術(shù)患者。

3 預(yù)防

3.1 術(shù)前預(yù)防 王君玉等［8］運(yùn)用瞻性思維從術(shù)前展開一系列預(yù)防護(hù)理措施，建立以“防”為主的觀念。婦科腫瘤患者是DVT高危人群，如果沒有預(yù)防措施，患小腿DVT為40%～80%，下肢近側(cè)DVT為10%～20%，致命性PE為1%～5%［9］。護(hù)理人員應(yīng)對DVT加以重視，做好高危人群的宣教。①講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，使其主動配合治療和護(hù)理;②吸煙者勸其戒煙，給予低脂、富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢。③講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動方法:如用力足背伸跖屈收縮小腿肌肉，用力伸膝以收縮股四頭肌，伸屈髖膝和被動按摩等。④偏癱患者輸液時應(yīng)盡量選擇在健側(cè)，同時應(yīng)避免下肢輸液，因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［10］。⑤避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，穿刺部位出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道，必要時使用留置套管針。⑥加強(qiáng)評估:術(shù)前化驗(yàn)血三脂，做血液流變學(xué)檢測，對血液黏稠度高者采取必要的預(yù)防措施。術(shù)前應(yīng)用抗栓藥物，針對高危人群，術(shù)前采取一些預(yù)防性治療，如靜脈輸入右旋糖酐40等藥物。⑦預(yù)防血液濃縮:為了配合手術(shù)，常需術(shù)前晚間和術(shù)晨清潔灌腸，對年老體弱排泄多者，及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止體液丟失太多，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。

3.2 術(shù)中預(yù)防 ①手術(shù)時間超過2h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15°，加速靜脈回流，同時盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)操作要輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓，改變血管長時間受壓狀態(tài)。如果手術(shù)超過預(yù)定的時間，可在術(shù)中用右旋糖酐40靜脈滴注。②減少不必要的止血藥應(yīng)用，慎用或不用立止血，適當(dāng)應(yīng)用其他止血藥物，控制使用止血藥物可以減少血小板聚集等DVT誘因的發(fā)生，對于術(shù)中失血，無需等量補(bǔ)充，適度的低紅細(xì)胞壓積可能對患者是有利的，應(yīng)適當(dāng)增加晶體輸入量，以改善機(jī)體脫水狀態(tài)。③術(shù)中防止小腿肌肉的長時間受壓，束帶不要過緊，在足關(guān)節(jié)下方放置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面或小腿腹部下方放面墊，有利于靜脈回流。

3.3 術(shù)后預(yù)防

3.3.1 一般預(yù)防 ①患者手術(shù)回病房后，去枕平臥6h，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，為患者活動足關(guān)節(jié)，改善下肢肌肉的收縮功能，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。②6h后取半臥位，角度要小，一般為30～45°即可，每2小時翻身1次，這樣既可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，如果病情不允許勤翻身可每2小時改變1次患者體位，使之重力有所傾斜，以改善受壓側(cè)肢血液循環(huán)，術(shù)后6h給流質(zhì)飲食，避免高膽固醇飲食，多吃水果和富含纖維素蔬菜，保障營養(yǎng)的充分補(bǔ)充，同時也可喝果汁和水，使血液黏稠度降低，增加血流速度，從而預(yù)防DVT的形成。③術(shù)后24h幫助患者坐起，然后逐漸下床活動，做深呼吸運(yùn)動，防止肺部痰液淤積，并有助于肺部血液循環(huán)，如果手術(shù)時間超過3h，又有高血壓或晚期癌癥患者，下床活動時要穿彈力襪。同時給復(fù)方丹參注射液250mL靜脈滴注，每天1次，連用3d，腸溶阿司匹林300mg口服，每天1次，連用7d。④ 術(shù)后經(jīng)常詢問患者下肢有無酸脹感，檢查腿外腸肌有無壓痛，測量雙肢周徑是否相等，若出現(xiàn)靜脈血栓癥狀，立即抬高患肢20～30°，高于心臟水平并制動，同時靜脈用抗栓藥物，注意制動并非不動，應(yīng)做床上足關(guān)節(jié)運(yùn)動。

3.3.2 物理預(yù)防

3.3.2.1 壓力階梯的彈力長襪 壓力階梯的彈力長襪不管是單獨(dú)使用還是與藥物聯(lián)合使用，均可有效降低高?；颊叩腄VT風(fēng)險。婦科術(shù)后患者常規(guī)使用壓力階梯的彈力長襪能在踝部產(chǎn)生18mmHg環(huán)行壓，逐漸下降至大腿根部約8mmHg的梯度壓能增加靜脈回流。

3.3.2.2 外來性充氣壓迫法 小腿間歇受壓，靜脈血栓發(fā)病率可降低75%，且無損傷，實(shí)驗(yàn)證明，外來性充氣壓迫法及低分子肝素術(shù)后預(yù)防靜脈血栓方面效果相同，且兩者都不增加出血風(fēng)險。

3.3.2.3 下肢間歇性氣囊加壓 下肢間歇性氣囊加壓具有周期性的加壓、減壓機(jī)械作用，在加壓階段，能加速下肢靜脈血的流速，促進(jìn)淤血靜脈的排空;減速階段使血液充分回流，并可產(chǎn)生搏動性血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)下肢血液回流［11］。

3.3.2.4 足底泵 術(shù)后下肢DVT形成主要是由于下肢靜脈內(nèi)靜脈瓣的血液淤滯引起，足底動靜脈泵的間歇性加壓易使發(fā)生血栓的靜脈瓣處產(chǎn)生湍流，促進(jìn)靜脈回流，降低外周血管阻力，增加動脈血流，且易操作，患者易接受。

3.3.2.5 磁治療帶 術(shù)后使用磁治療帶可以明顯降低下肢DVT發(fā)病率。該治療帶依據(jù)充氣加壓、磁療法和血液動力學(xué)原理研究而成，通過周期性增壓，定壓按摩，不僅能壓迫淺表靜脈而且能壓迫深部靜脈，使血流通暢，從而提高了靜脈血管瓣膜的功能，促進(jìn)血液循環(huán)。另一方面磁場對人體的經(jīng)絡(luò)按摩和磁療作用使其含氧量、滲透壓等明顯增強(qiáng)，血液黏稠度下降，血流加速。

3.3.2.6 機(jī)體肌肉電刺激 對足底肌肉或腓腸肌的中等強(qiáng)度的電刺激可加速股靜脈和腘靜脈的血流速度，減少制動及長期臥床患者發(fā)生 DVT的危險性 。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走和運(yùn)動時均可應(yīng)用。

3.3.3 藥物預(yù)防

3.3.3.1 低劑量普通肝素 低劑量普通肝素可抑制各種凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管內(nèi)膜，促進(jìn)血管內(nèi)膜釋放氨基多糖和組織纖溶酶的激活劑，從而防止血栓形成與進(jìn)展。預(yù)防性低劑量普通肝素治療時，凝血時間無明顯改變，因此并不增加全身出血傾向及術(shù)中、術(shù)后出血。采用注射給藥，作用強(qiáng)大迅速但維持時間短，對預(yù)防血栓栓塞十分有效［12］。

3.3.3.2 低分子肝素 低分子肝素是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物，其抗凝作用優(yōu)于普通肝素，低分子肝素是目前臨床用于DVT預(yù)防最常用的藥物。劉玲等［13］建議，有肝素使用禁忌證患者，推薦使用機(jī)械預(yù)防;若同時存在外周血管病變，則機(jī)械預(yù)防為禁忌證。對于有嚴(yán)重的全身感染和有DVT史的高危患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械性預(yù)防。

3.3.3.3 阿司匹林 Watson等［14］系統(tǒng)性回顧研究了阿司匹林等抗血小板聚集藥物在預(yù)防婦科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的作用，文章指出對于深靜脈血栓的高危人群，抗血小板凝聚藥物可以將靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率降低25%。證明阿司匹林等抗血小板凝聚的藥物對靜脈血栓栓塞癥有明確預(yù)防作用。

3.3.3.4 華法林 可降低DVT發(fā)生約60%，近端約70%，但同時有4%的出血傾向。華法林可以作為長期抗凝預(yù)防DVT再發(fā)時使用。標(biāo)準(zhǔn)開始劑量為5mg/d，每3～7天測定血藥濃度以達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)比率(International Normalized Ratio，INR)2.0～3.0［15］。

3.3.3.5 右旋糖酐40 右旋糖酐40每天500～1 000mL，術(shù)前、術(shù)后各1次，以后連用2～3d。用藥期間密切觀察有無出血傾向，觀察有無手術(shù)切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑、齒齦出血、鼻出血和注射部位出血等，女性患者應(yīng)特別注意有無陰道出血，發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行凝血分析檢查。通過擴(kuò)容、解聚紅細(xì)胞和血小板、改善微循環(huán)、保護(hù)和修復(fù)血管壁等機(jī)制達(dá)到降低血黏稠度的效果。

3.3.3.6 參麥和丹參 劉軍等［16］用參麥 +丹參注射液每天靜脈滴注法與對照組皮下注射低分子肝素相比，兩組術(shù)后DVT發(fā)生率相當(dāng)，但不良反應(yīng)和并發(fā)癥，預(yù)防組少于對照組，提示可能與前者具有益氣活血、扶正祛邪的整體調(diào)理作用有關(guān)。

3.3.3.7 雙氫麥角胺 有報道對于高危患者，低分子肝素3 000IU/d、雙氫麥角胺0.5mg/d，較皮下注射調(diào)整劑量的肝素更安全有效。

3.3.3.8 選擇性的Xa因子和直接凝血酶抑制劑 在高風(fēng)險的婦科患者中，戊聚糖鈉在預(yù)防血栓病方面較低分子肝素效果好。相比普通肝素和低分子量肝素有優(yōu)勢［17］。它不會引起機(jī)體產(chǎn)生抗血小板抗體，從而減少了肝素誘導(dǎo)的Ⅱ型血小板減少癥的發(fā)生。Xa是第1種口服凝血酶抑制劑，同華法林一樣具有較好的效果與耐受性［18］。

4 小結(jié)

婦科術(shù)后下肢DVT是目前人類健康的一大危險因素，其發(fā)病快，并發(fā)癥多，治療時間長，因此重在預(yù)防，而單一的手段往往很難徹底杜絕其發(fā)生，故術(shù)后下肢DVT的預(yù)防要針對危險因素，如術(shù)后血流的改變、高凝狀態(tài)、靜脈血管壁的損傷以及本身疾病因素等，采取物理性、藥物性和綜合性預(yù)防措施才能減少或避免其發(fā)生。

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1009-8399(2012)05-0066-04

2012-07-11

李玲芳(1984-)，女，本科，護(hù)師，主要從事腫瘤臨床護(hù)理。